ESTRATEGIAS PARA EL ABORDAJE DE LA EPOC EN ESPAÑA.

La EPOC, nombre abreviado de enfermedad pulmonar obstructiva crónica, se caracteriza por la presencia de una limitación crónica y poco rever­sible al flujo aéreo, debida a una respuesta inflamatoria de las vías aéreas, el tejido pulmonar y las arterias pulmonares , que es habitualmente progresiva. La enfermedad también se asocia a manifestaciones extrapulmonares e importantes comorbilida­des que contribuyen a la gravedad de la persona enferma. Dentro de lo que hoy denominamos como EPOC se pueden definir diversos fenotipos con repercusión clínica, pronóstica y terapéutica.

En España una de cada diez personas de entre 40 y 80 años tiene enfermedad pulmonar obstructiva, lo que viene a ser el 10,2 % de la población. Se trata de una patología que causa 50 muertes diarias, siendo la tercera causa de muerte en España. El 12 % de las consultas en Atención Primaria y el 40% de las consultas en Neumología están relacionadas con la EPOC, cuyo coste sanitario directo asciende a 1.876 euros por paciente al año, 1.000 millones de euros al año teniendo en cuenta además de la carga asistencial, las bajas laborales y las incapacidades permanentes. Globalmente, los gastos totales asociados a la EPOC equivalen al 0,2% del Producto Interior Bruto español.

La cifra más alarmante relacionada con esta enfermedad es que teniendo en cuenta estos datos que la sitúan como un asunto de prioridad en la salud nacional, la tasa de infradiagnóstico, alcanza el 73 %. Esto supone que tres de cada cuatro afectados no saben que padecen EPOC. Por tanto, lo que pretendo con este artículo es acercar al lector al conocimiento de esta enfermedad, debido al alto porcentaje de desinformación que hay sobre ella, incluido en los pacientes que la padecen. Por otro lado, voy a comentar y discutir algunas estrategias relacionadas con su diagnóstico y tratamiento, para indagar acerca de las posibles causas de la alta prevalencia e infradiagnóstico en España.

Lo primero a lo que voy a hacer referencia es a la prevención primaria de la enfermedad, ya que sabemos que el consumo de tabaco es la principal causa de EPOC en nuestro entorno, hasta el 80- 85% de los pacientes con EPOC han sido fumadores. Sin embargo,entre el 40 y el 55% de los pacientes diagnosticados de EPOC continúan fumando, por tanto pese a los esfuerzos realizados por parte del gobierno con la aprobación de leyes como la Ley 42/2010, es imprescindible seguir haciendo hincapié en este sentido, incrementando las campañas anti-tabaco, especialmente en los jóvenes (colegios, institutos, universidades) en los que se podría trabajar como tema transversal, junto con otros temas de prevención de adicciones que se abordan en los centros escolares, no solamente los días señalados en el calendario sino con mayor asiduidad. También se podría facilitar el acceso a asistencia médica, poniendo por ejemplo números de teléfono de ayuda para el abandono del tabaco, medida implementada en varias comunidades autónomas y con una buena aceptación general.
En los fumadores, el tratamiento farmacológico y la tera­pia sustitutiva con nicotina, junto con medidas de apoyo, permite aumentar la tasa de abstinencia tabáquica, así como la vacunación antigripal y neumocócica deben aconsejarse a todos las personas con esta enfermedad. En cuanto a la realización de ejercicio físico regular hay divergencias de opinión en relación al beneficio que aportan y el momento oportuno de su realización. Hay que destacar, que está demostrado que el abandono definitivo del consumo de tabaco es la principal medida terapéutica, aunque no la única en la EPOC.

Por otro lado quiero destacar la gran relación que existe entre la EPOC y el asma, existiendo un fenotipo de EPOC denominado fenotipo mixto EPOC- asma, que requiere un tratamiento diferente al de otros fenotipos del EPOC. Existen numerosos rasgos del asma que pueden solaparse con los del EPOC por lo que hay que saber diferenciar correctamente entre ambos. También es importante tener en cuenta que muchas personas que padecen un asma crónico mal tratado pueden evolucionar hacia EPOC por lo que es importante hacer un diagnóstico precoz del asma y llevar a cabo un tratamiento eficaz, al igual que en el EPOC, enseñando a los pacientes aspectos básicos como el uso correcto de inhaladores que influyen mucho en el pronóstico de la enfermedad. Esta importante relación entre asma y EPOC queda reflejado en un artículo reciente de la New England Journal of Medicine en el que se relaciona a los niños con asma persistente y reducción del crecimiento de la función pulmonar con un mayor riesgo de obstrucción del flujo aéreo fijo y, posiblemente, de EPOC en la edad adulta temprana.

El siguiente punto que voy a tratar es el de la prevención secundaria de la enfermedad, en el que nos vamos a centrar en la lucha contra el in­fradiagnóstico y consecuentemente el infratratamiento. Debemos saber que la clave para la detección de la EPOC consiste en realizar una espirometría forzada de buena calidad (el término calidad incluye la apuesta por aspectos, como la formación continuada del personal y la calibración diaria del aparato), y en ella se debe constatar la presencia de una obstrucción al flujo aéreo, definida por un cociente FEV1 /FVC <70%, tras prueba broncodilatadora. La espirometría es una prueba simple, sin apenas contraindicaciones y los más sorprendente es que su coste tan solo ronda los 2 euros, a los que evidentemente habría que sumar el coste del médico- enfermera que la va a realizar. Hay que tener en cuenta, que el Sistema Nacional de Salud en estos momentos , es incapaz de abordar el número de espirometrías necesarias para hacer frente a este infradiagnóstico, pero sería importante tener en cuenta el presupuesto invertido por comunidad autónoma, junto con otros aspectos como la necesidad, para así reajustar el presupuesto, dependiendo de las necesidades y la prevalencia de la enfermedad en ese determinado lugar. Por otro lado, pienso que se podía descongestionar más a los hospitales de referencia , si se implicarán más desde los centros de salud en la realización de esta prueba.Otra medida podría ser seguir el ejemplo de Argentina que ha propuesto un cuestionario para la Detección de EPOC (CODE), presentado por la Asociación Argentina de Medicina Respiratoria (AAMR), que es una innovadora herramienta que permite sospechar de la presencia de EPOC en atención primaria. Aquí dejo el enlace para los curiosos.
http://www.fundaciontorax.org.ar/calc/old/calculadoras/epoc/9.html

El cuestionario CODE incluye seis preguntas sencillas, en las que se indaga acerca del sexo (si es varón incrementa el riesgo), la edad (si es mayor o igual a 50 años), el grado de tabaquismo (cantidad y tiempo promedio de cigarrillos diarios fumados) la falta de aire (al subir pendientes leves o caminar rápido), si ha tenido tos (la mayoría de los días por más de 2 años) y si ha tenido flemas (la mayoría de los días, por más de 2 años). También sería bueno establecer una rutina en las pruebas de valoración de la función pulmonar, con el fin de ayudar a mejorar la calidad de vida e identificar la EPOC de forma precoz, es decir, un cribado en población diana; fumadores con más de 40 o 45 años.

En España con el fin de abordar este problema y con el objetivo de ampliar el alcance de esta prueba diagnóstica, el Instituto de Innovación y Desarrollo de la Responsabilidad Social Sociosanitaria (Inidress) y el Servicio de Neumología del Hospital La Paz, en colaboración con la Sociedad Madrileña de Neumología y Cirugía Torácica (Neumomadrid) y el Colegio Oficial de Farmacéuticos de Madrid (COFM), están desarrollando en estos momentos un programa de salud sobre detección precoz de la EPOC mediante la realización de espirometrías en oficinas de farmacia. El propósito es sacar la espirometría de los hospitales y llevarla a las oficinas de farmacia manteniendo la calidad de la prueba, ya que, las farmacias son un agente activo dentro del Sistema Nacional de Salud que están a pie de calle y son muy accesibles para los ciudadanos, por lo que se trata de un entorno óptimo para este propósito. Para ello, se ha desarrollado un programa formativo en el que ha participado voluntariamente un centenar de farmacéuticos, que incluye una parte teórica on-line de 20 horas dividida en siete capítulos y una parte práctica de tres horas, en la que los asistentes han adquirido conocimientos prácticos sobre el funcionamiento del espirómetro y la realización de la técnica. Personalmente, opino que es importante antes de implantar un programa de una envergadura como este ,conocer a ciencia cierta la relación beneficio-coste que podría aportar en nuestro país, aunque por ahora hay muchas esperanzas puestas en este programa.

En cuanto al tratamiento de la EPOC, los principales esfuerzos deben centrarse en prevenir la progresión de la enfermedad, aliviar sus síntomas, mejorar la tolerancia al ejercicio y el estado general de salud, así como en prevenir y tratar las complicaciones y las exacerbaciones y reducir la morta­lidad. Para conseguir estos objetivos, un buen plan de tratamiento debería abordar los siguientes aspectos: reducción de los factores de riesgo, evalua­ción multidimensional de la enfermedad, tratamiento de la EPOC estable, tratamiento de las exacerbaciones y manejo integral de la EPOC en fases avanzadas de la enfermedad.

Existen muchas incógnitas y esperanzas en relación con esta enfermedad, como el del tratamiento efectivo de los paciente fumadores o ex fumadores sintomáticos, con función pulmonar preservada, que aunque no cumplen lo criterios actuales para EPOC, tienen exacerbaciones, limitación de la actividad, y evidencia de enfermedad de las vías respiratorias. También existen esperanzas en que la separación de los diversos fenotipos de la EPOC sirva para llevar a cabo un tratamiento más individualizado y por ende más efectivo.