MANEJO DE LA PTI EN ADULTOS Y LA TERCERA EDAD.

Esta entrada tiene como objetivo analizar el artículo ¨ How we manage immune thrombocytopenia in the elderly¨, texto que lleva a cabo un análisis completo de la púrpura trombocitopénica inmune en adultos y la tercera edad, mediante el planteamiento de su posible manejo mediante tratamientos, tanto de primera como de segunda línea, comparándolos con otros grupos de menor edad, y verificando mediante rigurosa evidencia científica, las causas por las que estos tratamientos están más o menos recomendados, así como en qué períodos o circunstancias se desaconsejan las diferentes opciones terapéuticas expuestas, por ser ineficaces, presentar efectos secundarios u otras circunstancias.

La púrpura trombocitopénica inmune (PTI) se define como un trastorno autoinmune, ya  que, en un 60% de los casos la causa de la trombocitopenia es de origen autoinmunitario, pues los propios anticuerpos actúan en contra de las proteínas de la membrana de las plaquetas.

Esta enfermedad se caracteriza por un recuento de plaquetas aislado menor a 100.000/ mm3, en ausencia de cualquier causa o trastorno subyacente desencadenante de la trombocitopenia.

Según la mayoría de las pautas, la identificación de esta entidad se lleva a cabo mediante un diagnóstico por exclusión, es decir, una vez realizada la historia clínica, el examen físico, la analítica completa, el examen de frotis de sangre periférica y descartada cualquier otra patología. En cuanto al examen de médula ósea existe cierta controversia puesto que aunque en general no se lleva a cabo, algunas sociedades sugieren su realización en pacientes mayores de 60 años.

No existe una recomendación específica para el diagnóstico de PTI en pacientes de edad avanzada, pero la PTI inducida por fármacos, causada por anticuerpos dependientes de fármacos que se unen a las plaquetas, debe considerarse particularmente en adultos mayores que frecuentemente toman polimedicación. Normalmente se necesitan cinco a siete días de exposición a fármacos para producir sensibilización, por lo que la exposición a fármacos en las semanas que preceden a la aparición de trombocitopenia debe ser cuidadosamente examinada.

Para tratar la PTI debemos tener en cuenta el recuento de plaquetas, aunque sabemos que no constituye un marcador sustituto preciso, para el riesgo de hemorragia. El sangrado intracraneal, ocurre predominantemente en pacientes con un recuento de plaquetas <20-30000/ mm3. Por lo tanto, la mayoría de las pautas para la PTI en adultos sugieren que el tratamiento debe considerarse cuando el recuento de plaquetas es <30000 /mm3 y / o con manifestaciones hemorrágicas. En consonancia con estas recomendaciones, un reciente análisis retrospectivo de una población de pacientes con PTI más antiguos confirmó que el sangrado severo se produjo principalmente en pacientes con un recuento plaquetario <20000/ mm³ por lo que se iniciaría tratamiento en este límite preferentemente.

El tratamiento de primera línea para la PTI se basa en los corticosteroides. Los corticosteroides son tan eficaces en los adultos mayores como en los pacientes más jóvenes, pero sus efectos secundarios son a menudo subestimados en el establecimiento de PTI. Por lo tanto, para limitar los riesgos de eventos adversos severos asociados con la administración prolongada de esteroides, se recomienda altamente un esteroide corto (4 semanas). Además, los corticosteroides no modifican la historia natural de la PTI y parámetros como la presión sanguínea y la glucemia deben ser monitorizadas cuidadosamente, así como comunicar a los pacientes que limiten la ingesta de sal en las comidas y debemos estar al tanto de los posibles riesgos de infección. La administración de dexametasona a 40 mg / día durante 4 días, proporciona una respuesta rápida y sostenida en más del 50% de los casos de PTI diagnosticados. La respuesta a la inmunoglobulina intravenosa (IV) combinada con un curso corto de corticosteroides ha demostrado ser más rápida, más frecuente y más prolongada que la observada con corticosteroides aislados. Sin embargo, la IV es un tratamiento costoso que sólo conduce a una respuesta transitoria y podría estar asociado con efectos secundarios potencialmente graves, como fiebre, reacción sistémica inmediata, meningitis aséptica y reacción hemolítica. Las principales preocupaciones con la IV en adultos mayores son el riesgo de trombosis, sobrecarga de fluidos con edema pulmonar e insuficiencia renal aguda. Por ello, nos reservamos el uso de IV, en combinación de un curso corto de corticosteroides para prolongar la respuesta plaquetaria, y de transfusiones plaquetarias, en casos de emergencias, esta situación podrían conducir al cese de la hemorragia sin efectos graves .

En caso de fracaso de la estrategia combinada anterior, ocasionalmente se ha utilizado una dosis alta de agonistas de receptor de trombopoyetina (TPO-RAs) como terapia de rescate, aunque no se haya descrito este tratamiento previamente.

En los adultos mayores la PTI recae en la mayoría de los pacientes cuando los corticosteroides se detienen. El sangrado y la infección contribuyen igualmente a la mortalidad en pacientes con PTI crónica. Por lo tanto, el objetivo del tratamiento para PTI persistente y crónica es mantener una placa "segura" para evitar el riesgo de hemorragia grave y limitar la toxicidad de los fármacos. Hasta la fecha, carecemos de consenso sobre el mejor tratamiento de segunda línea para PTI de adultos, e incluso menos para pacientes de edad avanzada. Varios estudios, han informado sobre la eficacia de la dapsona en PTI, con una tasa de respuesta de 40-60%, sin embargo, ningún estudio se ha centrado específicamente en los adultos mayores, aunque el patrón de respuesta parece similar en pacientes ancianos y jóvenes. La dapsona no debe considerarse en pacientes que requieren un aumento rápido del recuento de plaquetas, como en una situación de emergencia. La probabilidad de respuesta es mucho menor en los pacientes esplenectomizados. En caso de respuesta, la interrupción del tratamiento se asocia con un alto riesgo de recaída. Otro posible tratamiento es el Danazol, que ha sido reconocido por mucho tiempo como un buen tratamiento alternativo de segunda línea. Curiosamente, varios estudios informaron que la respuesta al danazol podría ser aún mejor en los adultos mayores, particularmente en las mujeres, tal vez porque el nivel de estrógenos es bajo en los pacientes de más edad. El tiempo de respuesta se puede retrasar. De hecho, algunos autores recomiendan al menos 6 meses de tratamiento continuo de dosis completa antes de considerar un fracaso del tratamiento Aunque el perfil de seguridad del danazol parece ser bueno en los estudios publicados, los efectos androgénicos del fármaco cuando se administran a dosis completa (400-600 mg / día) pueden ser un problema entre las mujeres, y algunos eventos adversos, como la toxicidad hepática, el mayor riesgo de trombosis venosa y el riesgo de desarrollo acelerado de cáncer prostático en varones mayores. A pesar de la falta de recomendaciones, el antígeno prostático específico (PSA) debe ser probablemente monitoreado antes y durante el tratamiento. El tratamiento con Danazol debe interrumpirse con un aumento del nivel de PSA se eleve y se deben realizar más investigaciones urológicas.

El Rituximab en la PTI conduce a una tasa de respuesta inicial global de entre el 60% y el 30-40% después de 2 años de seguimiento. Se ha informado de que la edad más joven se asoció con una mejor respuesta. Un metaanálisis de estudios de pacientes no esplenectomizados que recibieron rituximab confirmó que una edad más joven era el factor predictivo de respuesta más relevante en el análisis multivariado. Rituximab puede estar asociado con una mejor respuesta en las primeras etapas de la enfermedad Algunos estudios informaron que la respuesta podría ser mejor en mujeres, pero se han reportado resultados contradictorios.

En resumen, ninguno de los predictores de respuesta de rituximab (incluyendo la edad) tiene suficiente impacto en la práctica clínica para la toma de decisiones sobre una base individual. Una de las principales limitaciones del rituximab es una modesta tasa de respuesta a largo plazo, con sólo un 20% de respuesta sostenida en adultos después de 5 años de seguimiento.  Rituximab podría ser usado fuera de la etiqueta como un agente de ahorro de esteroides, ya que puede permitir meses o años de remisión de la enfermedad. Sin embargo, desafortunadamente, la combinación de rituximab y dexametasona está asociada con el riesgo de hipogammaglobulinemia secundaria, que podría ser perjudicial, especialmente para los pacientes de más edad, así como el incremento del riesgo de infección por lo que se necesita un mayor número de estudios para sostener esta teoría.

En cuanto a la esplenectomía, las recomendaciones internacionales, dictan que debe aplazarse hasta la fase crónica de la enfermedad (12 Meses), a menos que las terapias de segunda línea anteriores fallen o se produzcan reacciones adversas a otro tratamiento. Como se observó en pacientes jóvenes, en los pacientes de mayor edad, los procedimientos laparoscópicos deben ser preferidos a la laparotomía abierta para reducir el riesgo de complicaciones postoperatorias. La esplenectomía se puede realizar en pacientes muy viejos, siempre que no tengan comorbilidades. Las medidas para prevenir el riesgo de infecciones post-esplenectomía y trombosis son importantes para los pacientes de mayor edad, incluso después de un largo tiempo después de la cirugía (es decir, la heparina profiláctica de bajo peso molecular en caso de inmovilización, la inmunización anual contra la gripe, la inmunización neumocócica, o los antibióticos inmediatos en caso de fiebre). La mayoría de los estudios sugieren que la respuesta a la esplenectomía es mejor en pacientes más jóvenes.

Tras el análisis del texto obtengo las siguientes conclusiones:

La PTI en pacientes mayores es una situación médica cada vez más complicada, debido al aumento de la esperanza de vida, el incremento de los fármacos y la necesidad de abordad esta enfermedad de una forma más eficaz. Los tratamientos de primera línea parecen estar más estandarizados que los de segunda línea. Los esteroides y la inmunoglobulina intravenosa (IV) siguen siendo los tratamientos de primera línea en pacientes ancianos, pero se debe evitar el tratamiento prolongado con esteroides y el tratamiento con Ig IV, ya que pueden conducir a la insuficiencia renal. La esplenectomía es menos efectiva que en pacientes jóvenes y aumenta el riesgo de trombosis. Las comorbilidades severas también pueden contraindicar la cirugía. Por lo tanto, frecuentemente se prefieren otros tratamientos de segunda línea. El danazol y la dapsona, pueden ser una opción para la forma PTI menos severa. El Rituximab es una buena opción excepto en pacientes con antecedentes de infección o con hipogammaglobulinemia. Los agonistas de la trombopoyetina son atractivos, especialmente para los pacientes con comorbilidades graves o con esperanza de vida limitada, ya que han demostrado, una clara seguridad a corto y mediano plazo pero el riesgo de trombosis es una preocupación.

Aun encontramos numerosas incógnitas, como los posibles tratamientos de rescate en pacientes en los que el tratamiento de emergencia fracasa, por lo que necesitamos un mayor número de estudios orientados a ello. En todos los casos, observamos que el tratamiento individualizado y orientado a las características y comorbilidades que presenta nuestro paciente, es un factor fundamental que predice el éxito de la terapia. El riesgo aumentado de sangrado, comorbilidades, posible presencia de deterioro del rendimiento cognitivo o mala esperanza de vida y, a veces, tolerancia reducida a la terapia, puede afectar la estrategia terapéutica, que difiere de las pautas para los pacientes más jóvenes.

Los algoritmos para el tratamiento de esta enfermedad difieren bastante entre sociedades y una misma sociedad puede modificarlo en cuestión de años.

Independientemente del algoritmo por el que nos decantemos, debemos seguir rigurosamente las recomendaciones generales como son el ingreso hospitalario del paciente, evitar inyectables intramusculares y punciones vasculares en vasos de difícil compresión, contraindicar del empleo de ácido acetil salicílico o sus derivados, administrar sólo en caso de ser estrictamente necesario otros fármacos que puedan alterar la agregación plaquetar (antihistamínicos, antiinflamatorios no esteroideos), escolarización normal si tiene un recuento estable superior a 20.000 plaquetas/mm3  y restricción del deporte en función de la clínica y riesgo traumático, evitando deportes de contacto hasta la resolución de la enfermedad.

Bibliografía.

How we manage immune thrombocytopenia in the elderly. Matthieu Mahévas, Marc Michel and Bertrand Godeau.
Service de M.﷽﷽﷽﷽﷽﷽﷽﷽ Cr_e, Universit_eli- ? intentar que fuede cambiarlo en cuesindamental que predice el acteros que el tratamiento de emédecine Interne, Centre de référence des cytopénies auto-immunes de l’adulte, Hôpital Henri Mondor, Assistance Publi- que-Hôpitaux de Paris, Université Paris Est Créteil, Créteil, France.

HALLMARKS OF CANCER: THE NEXT GENERATION

El cáncer se menciona en documentos históricos muy antiguos, entre ellos algunos papiros egipcios como el de Edwin Smith o George Ebers, que datan del año 1600 a. C, en los que ya se describe la enfermedad. Se cree que el médico Hipócrates fue el primero en utilizar el término carcinos. El uso por Hipócrates del término “carcinos” (relativo al cangrejo) se debe a que relacionó el crecimiento anormal, con el cuerpo del cangrejo. El término cáncer proviene de la palabra griega karkinoma equivalente al latino cáncer.

En la actualidad tras numerosos años de seguimiento y estudio del cáncer, se han objetivado una serie de signos distintivos que comprenden seis capacidades biológicas adquiridas durante el desarrollo de los tumores en los seres humanos. Estos signos nos ayudan a constituir un principio organizador, para racionalizar la complejidad de la enfermedad neoplásica, con el objetivo de mejorar su comprensión. Entre estos signos se incluyen el mantenimiento de la señalización proliferativa, la capacidad de evadir la supresión de la proliferación, la resistencia a la muerte celular, la inmortalidad replicativa, la inducción de la angiogénesis(formación de nuevos vasos) y la activación de la invasión y la metástasis.

  

La adquisición de estas características es posible gracias a dos características que lo habilitan. La más destacada es el desarrollo de la inestabilidad genómica de las células cancerosas, lo que genera mutaciones al azar que incluyen reordenamientos cromosómicos. Una segunda característica que lo permite, es la que implica el estado inflamatorio de las lesiones premalignas y el microambiente tumoral.
Sin embargo recientemente, otros atributos distintos de las células cancerosas se han propuesto para ser funcionalmente importante en el desarrollo de cáncer y por lo tanto, podría ser añadido a la lista de características como es la evasión activa de las células cancerosas de los ataques y eliminación de las células inmunes.

En el presente artículo me voy a centrar en la relación existente entre el estado de inflamación crónica y el desarrollo de la enfermedad neoplásica. La primera persona en plantearse una posible relación entre la inflamación y el cáncer fue Rudolf Ludwig Karl Virchow. Este médico centró gran parte de sus investigaciones en la inflamación y, al observar leucocitos en el tejido tumoral, se planteó una posible conexión entre la inflamación y el cáncer.

Esta relación se fue planteando cada vez más firmemente entre la comunidad científica, con el advenimiento de mejores marcadores para identificar con precisión los distintos tipos de células del sistema inmune, hoy en día está claro que prácticamente todas las lesiones neoplásicas contiene células inmunes presentes en densidades que van desde sutiles infiltraciones detectables sólo con anticuerpos contra células específicas, a inflamaciones graves que se manifiestan incluso mediante técnicas de tinción histoquímicas. Por ejemplo, se ha observado que enfermedades que cursan con inflamación crónica, como la pancreatitis o la enfermedad de Crohn, aumentan notablemente el riesgo de padecer cáncer. Esta relación estadística también se observó en enfermedades infecciosas que producen inflamación, tales como hepatitis o infección estomacal por Helicobacter pilori.

Se había comprobado que la señalización celular por citoquinas inflamatorias promovían el desarrollo de cáncer pero no fue hasta el año 2008, cuándo se comprobó por primera vez la relación directa entre inflamación y cáncer. En ese año, científicos estadounidenses demostraron que la inflamación crónica provocaba daños en el ADN que conducían al desarrollo de cáncer en un experimento con ratones.

En realidad no se conoce el mecanismo exacto por el que la inflamación crónica provoca cáncer. El pensamiento más extendido actualmente es que las células cancerosas se ayudan de la respuesta inflamatoria para su crecimiento, lo que finalmente conduce al desarrollo del cáncer.

Nuestro organismo cuenta con mecanismos de reparación del ADN y de inducción de la muerte celular, en células dañadas que no pueden ser reparadas. Pero contradictoriamente, en uno de ellos ¨la muerte celular necrótica¨, se liberan señales proinflamatorias en el microambiente del tejido circundante, a diferencia de en la apoptosis y en la autofagia, en donde no lo hacen. Como consecuencia, las células necróticas pueden reclutar células inflamatorias del sistema inmune, cuya función es examinar el grado de daño en los tejidos y eliminar los restos necróticos asociados. Sin embargo, en el contexto de la neoplasia, múltiples líneas de evidencia indican que las células inflamatorias inmunes pueden de manera activa promover el tumor, ya que estas células son capaces de fomentar la angiogénesis, la proliferación de células cancerosas, y la invasión. Además, las células necróticas pueden liberar factores reguladores bioactivos, como la IL-1alfa, que puede estimular directamente células vecinas viables para proliferar, con el potencial, una vez más, de facilitar la progresión neoplásica. En consecuencia, la muerte celular necrótica, aunque aparentemente beneficiosa para contrarrestar la hiperproliferación asociada al cáncer, en última instancia, puede causar más perjuicio que beneficio.

El resto de mecanismos de reparación del ADN y de inducción de la muerte celular, facilitan la lucha frente al proceso tumoral, pero cuando alguno de estos mecanismos falla, un pequeño tumor puede comenzar a gestarse compuesto por unas pocas células. Estas células crecen y se dividen demandando cada vez mayores cantidades de oxígeno y nutrientes. En un momento dado, las células cancerosas liberan señales químicas que atraen más macrófagos y granulocitos, células del sistema inmune presentes en la respuesta inflamatoria. Las citoquinas liberadas por los macrófagos y granulocitos en el interior del tumor promueven el desarrollo de vasos sanguíneos (angiogénesis) que servirán para llevar el oxígeno y los nutrientes que demandan las células cancerosas. Otras citocinas inducen la formación del estroma que sustenta al tumor.

Además de este efecto de “soporte al tumor”, en la respuesta inflamatoria se generan multitud de radicales libres, sustancias que pueden dañar aún más el ADN de las células cancerosas. En conjunto, se podría decir que el daño en el ADN celular es el origen de una célula cancerosa y que la inflamación apoya y acelera su desarrollo hasta convertirse en cáncer propiamente dicho.

Actualmente la inflamación, dentro del estudio del microambiente tumoral, es uno de los principales campos de investigación contra el cáncer, no sólo como posible tratamiento sino también como medida importante de prevención. Muchos hábitos de vida producen niveles bajos pero constantes de inflamación que pueden aumentar el riesgo de padecer riesgo. Destacan la alimentación, el tabaco, el alcohol y el estrés, de ahí que se ponga especial atención en estos aspectos como medida preventiva.

En ensayos clínicos, las modificaciones en el estilo de vida incluyendo una dieta saludable, el ejercicio, y el abandono del hábito de fumar, han demostrado ser eficaces para mejorar la inflamación y reducir el riesgo de muerte relacionada con el cáncer, un reciente estudio ha revelado una posible conexión entre un mayor consumo de fibra en la dieta y la protección de la función pulmonar precisamente gracias a la disminución de la inflamación, causa frecuente de enfermedades pulmonares crónicas, por ejemplo EPOC, que constituyen un mayor riesgo de padecer cáncer.

Además, el consumo de ciertos fármacos antiinflamatorios, incluida la aspirina, puede reducir significativamente el riesgo de cáncer, lo que sugiere que los fármacos antiinflamatorios no esteroideos comunes (AINE) y los inhibidores más específicos de la COX2 podrían utilizarse en la prevención del cáncer. Además de ser examinados por su potencial preventivo, tanto los AINE como los fármacos basados ​​en anticuerpos anti-inflamatorios más potentes, necesitan ser probados para determinar su capacidad para aumentar la eficacia de enfoques terapéuticos más convencionales basados ​​en la resección tumoral, la radiación o el uso de productos químicos citotóxicos. De acuerdo con varios investigadores, se deben responder varias preguntas importantes antes de que se pueda considerar el uso de la aspirina como una medida de prevención del cáncer, entre ellas, las siguientes: cuál es la dosis que proporciona la mayor protección contra el cáncer y tiene el menor riesgo de efectos secundarios graves; quiénes se beneficiarán más del uso de la aspirina; cuáles son los cánceres para los que la aspirina ofrece protección; y cuánto tiempo después de haber dejado de tomar la aspirina dura el efecto protector anticancerígeno.

¿FUNCIONAN REALMENTE LAS INFILTRACIONES DE PLASMA RICO EN PLAQUETAS (PRP) ?

Las infiltraciones de plasma rico en plaquetas (PRP) constituyen una nueva herramienta terapéutica que ha revolucionado el mundo de la medicina deportiva y la traumatología, debido a los éxitos terapéuticos obtenidos en deportistas de élite como Kobe Bryant, Rafael Nadal, Tiger Woods, Xavi Hernández, o el ciclista Joseba Beloki entre muchos otros.

Actualmente este tratamiento se extiende a través de numerosos campos debido a su papel en la curación y como una alternativa natural a la cirugía. El uso del PRP en el tratamiento de la patología músculo-esquelética conforma una de las estrategias más explotadas en la práctica clínica actual con el objetivo de proporcionar un estímulo regenerativo en la curación del tendón.

Patologías en las que se indica el PRP

Sujeto a continuo debate, el PRP se perfila en el espectro de las terapias musculo-esqueléticas con numerosas cualidades (a las que haremos referencia a lo largo de este artículo) que lo hacen potencialmente idóneo, pero el ser una terapia novedosa, cuya eficacia no ha sido contrastada mediante ensayos clínicos de calidad y en la que los estudios que avalan su efectividad tienen un nivel de evidencia bajo, penalizado no en pocas ocasiones por múltiples sesgos, hacen que numerosos pacientes y profesionales de la salud desconfíen de esta terapia. A estos inconvenientes habría que sumarle que se trata de una terapia costosa y que a pesar de que The International Cellular Medical Society (ICMS) ha creado pautas para ayudar al  avance seguro del PRP aún existen incógnitas y brechas en la literatura, relacionadas con la forma de obtención del plasma, la cantidad a infundir y los regímenes de administración que si bien dependen de la dolencia a tratar cuentan con mucha variación, además de todo lo relacionado con los pacientes con terapia antitrombótica que quieren someterse a este tratamiento.

El plasma rico en plaquetas se podría definir como un volumen de plasma autólogo ( del propio paciente) que contiene una concentración de plaquetas superior al nivel basal ,es decir, una fracción del plasma centrifugado con concentraciones de plaquetas hasta 5 veces superiores a las normales. En realidad, se trata de una alícuota plasmática procedente de 20-30ml de sangre periférica del propio paciente que se centrifuga a 3.200 revoluciones por minuto durante 15min. El resultado son aproximadamente 2-3ml de plasma enriquecido en plaquetas con concentraciones variables. Opcionalmente, dicha alícuota puede ser activada con trombina o cloruro cálcico según su utilidad terapéutica futura. Cuando el PRP se destina a tratar lesiones de partes blandas, la mayoría de los autores no consideran necesaria la activación previa, debido a que esta se produce in situ al contacto con el colágeno tendinoso o con el propio coágulo de la rotura fibrilar.

El papel regenerativo atribuible al PRP está relacionado con la liberación de los factores de crecimiento liberados por los gránulos α presentes en las plaquetas, como el (TGF β), el VEGF, el EGF, el IGF o el FGFb, que intervienen en la llamada de células madre indiferenciadas, así como en su proliferación, además de intervenir en la formación de nuevos vasos y otros componentes tisulares. Lo que actualmente se desconoce es cual exactamente de los poderes del PRP es el que predomina en la regeneración músculo- esquelética.

Algunas de las ventajas que se han observado en este tratamiento y por lo que existen muchas esperanzas depositadas en él, son la gran tolerancia adscrita, al tratarse de una infiltración de un contenido de naturaleza propia al paciente (autólogo) y además, efectos secundarios como son los casos de infección postpunción, así como de roturas tendinosas por debilidad que producen las infiltraciones corticoideas son inexistentes. Las infiltraciones de PRP persiguen la reparación del tendón o estructura afectada, además de la reducción de la inflamación que solamente aporta los corticoides y que resumen su beneficio en la temporalidad.

Mi opinión personal es que vistos los estudios científicos existentes hasta el momento, parece ser que es una técnica que aunque requiere de una evidencia científica mayor y de más estudios que concreten muchas de las brechas que existen en la literatura hasta el momento, el uso en el ámbito de la sanidad privada sí parece haber obtenido muy buenos resultado en un número significativo de pacientes que a pesar de ser conscientes del elevado coste, han recurrido a este tratamiento tras la ineficacia de otros como la rehabilitación o la infiltración de otras sustancias, u otros  pacientes  que han probado la terapia con PRP antes de someterse a intervenciones del calibre quirúrgico, obteniendo en algunos casos buenos resultados.