SANIDAD DETECTA GARRAPATAS CON VIRUS CRIMEA CONGO EN ESPAÑA.

Un estudio del Ministerio de Sanidad y cuatro comunidades autónomas (Extremadura, Madrid, Castilla La Mancha y Castilla y León) ha detectado la presencia de garrapatas Hyalomma Lusitanicum, infectadas con el virus de la fiebre hemorrágica de Crimea-Congo en animales silvestres. Estas garrapatas, no tienen nada que ver con las que encontramos en nuestros perros, que son otra especie que están involucradas en otros patógenos.
La enfermedad de Crimea Congo es transmitida por garrapatas infectadas por un virus que no es endémico de España, y podría haber llegado a través de aves migratorias. Es preciso tener en cuenta, que en general, picadura de garrapata, no es sinónimo de infección, de hecho, se estima que tan solo entre un 5 y 10% de las garrapatas capaces de producir la enfermedad de Lyme o la fiebre botonosa, que son las enfermedades transmitidas por garrapatas más frecuentes en nuestro medio, estarían infectadas y que a pesar de estarlo, sería necesario que la garrapata estuviera adherida a nuestro cuerpo durante un tiempo determinado, para transmitir la infección. Por tanto, la probabilidad de adquisición de la infección se considera muy baja en general. 

Con este artículo, lo que pretendo es un acercamiento del lector al conocimiento del mundo de las garrapatas y al modo de actuación frente a ellas, en caso de picadura.

Las garrapatas se encuentran dentro del grupo de los artrópodos, y son unos parásitos hematófagos que producen enfermedad por distintos mecanismos:

·Picadura. La picadura de la garrapata produce un traumatismo local muy pruriginoso. Esta picadura se sobreinfecta muy fácilmente con el rascado.

·Reacción de hipersensibilidad. Por otro lado, hay personas en las que se produce una reacción de hipersensibilidad al entrar en contacto con las sustancias inoculadas por la garrapata. 


·Transmisión de germen/es. También existe la posibilidad de que la garrapata transmita uno o varios gérmenes cuando produce la picadura.

·Parálisis. Algunas garrapatas también transmiten neurotoxinas que producen     parálisis en el sujeto, requiriéndose el diagnóstico diferencial con la Enfermedad   de Lyme. 

Las picaduras de garrapata están presentes sobre todo en verano, aunque casi siempre pasan desapercibidas, puesto que se confunden fácilmente con otras picaduras. Los pacientes realmente le dan importancia al problema cuando tienen sensación de enfermedad, generalmente cuando padecen fiebre.

Es importante tener presente la zona en la que estamos, la época del año, etc, para poder tener una idea sobre qué germen ha podido ser transmitido por la garrapata. Por lo general, las garrapatas necesitan un tiempo templado, más bien caluroso, para que se reproduzcan extensamente y que por tanto la probabilidad de producir una picadura con infección sea mayor.

Medidas preventivas 

La mejor forma de tratar una picadura de garrapata es mediante la prevención: 

• Usar ropas claras, ya que permiten la identificación del artrópodo antes de que se  ancle en la piel.
• Exponer la menor superficie de piel posible, especialmente en las piernas  (pantalones dentro de los calcetines y uso de botas, camisa dentro de los pantalones, gorras) 
• Uso de repelentes: dietilmetatoluamida (DEET) y permetrina. 
• Desparasitación de animales de compañía. Sobre todo en verano, haciendo especial hincapié en la inspección de las patas y el lomo. 
•  Inspección cuidadosa después de cada salida al campo: ropa, piel y cuero cabelludo. 

Cómo retirar la garrapata 

     a) Método de elección 

La extracción debe realizarse con pinzas finas de borde liso, sin dientes. De esta forma se evita que la garrapata sea destruida en el proceso de extracción. La explosión de la garrapata provocaría una inoculación de una enorme cantidad de gérmenes, en caso de que ésta estuviera infectada. Por tanto, se debe procurar no explotar la garrapata, pues esto traería graves consecuencias. 

1.  Introducir la pinza entre la cabeza de la garrapata y la piel del sujeto. 

2. Hacer tracción hacia arriba de forma constante pero firme, de modo perpendicular a la piel hasta lograr que la garrapata se desprenda. 

3.  Aplicar desinfectante (betadine o clorhexidina). 

Pasos 1 y 2 del método de extracción 

Pasos 3 y 4 del método de extracción

      b) Qué no hacer 

• No coger las garrapatas sin guantes. 

• No aplastar ni punzar el cuerpo de la garrapata. 
• No aplicar sustancias como alcohol, gasolina, aceite, vaselina o lidocaína. 

• No aplicar calor con un cigarrillo o aguja caliente. 
• No girar o retorcer el cuerpo de la garrapata durante su extracción. 

¿Antibioterapia empírica en caso de picadura?

Ésta no es una pregunta fácil de responder. En nuestro entorno en principio no está indicada la antibioterapia, simplemente se debe informar al paciente de que existe una probabilidad intermedia de transmisión de una enfermedad infecciosa (en nuestro medio es más probable la fiebre botonosa). Si el paciente comienza a padecer síntomas deberá acudir al médico. 

No obstante, aunque la antibioterapia empírica no esté indicada en nuestro medio, se puede emplear en las siguientes situaciones: 

·      Picadura en época de verano. 

·      Garrapata manipulada.  

·      Garrapata muy repleta. 

·      Alto grado de ansiedad. 

·      Si no se puede garantizar el seguimiento del paciente. 

·   Si la Doxiciclina no está contraindicada (en menores de 8 años de edad y en mujeres embarazadas o durante la lactancia si está contraindicada).

El tratamiento empírico de elección es una dosis única de Doxiciclina de 200 mg. Este tratamiento es válido desde el momento en que se produce la picadura hasta 72 h después.

ANÁLISIS DE LOS ASPECTOS MÉDICO-LEGALES DE UNA SENTENCIA JUDICIAL POR LESIONES DE ARMA BLANCA

Presentación del caso.

En el recurso de casación por infracción de ley y de precepto constitucional, que ante nos pende, interpuesto contra sentencia dictada por la Audiencia Provincial de Alicante, Sección Séptima, con sede en Elche, se condenó al acusado como inductor y cooperador necesario criminalmente, responsable de un delito de homicidio en grado de tentativa y como cooperador necesario criminalmente, responsable de un delito de lesiones graves con uso de arma peligrosa.

Ésta corresponde al caso de un varón, mayor de edad, que se encontraba con un amigo, menor de edad, en una discoteca y tras una discusión con la víctima (mujer),  el menor apuñala con el ánimo de causar la muerte con un arma blanca de grandes dimensiones. Después de dicha agresión acude en defensa de la víctima, su hermano, que también es agredido por el acusado con el mismo arma en zonas vitales.  El tribunal acusa al varón, mayor de edad, como cooperador necesario criminalmente responsable de un delito de lesiones graves con uso de arma peligrosa para la vida, ya definido, con la concurrencia de la circunstancia atenuante de la responsabilidad criminal de dilaciones indebidas, a la pena de 2 años y 9 meses de prisión y accesoria de inhabilitación para el ejercicio del derecho de sufragio pasivo durante el tiempo de la condena, además del pago de las costas del procedimiento. Como responsabilidad civil deberá indemnizar a la primera víctima en la cantidad de 2.880 euros y a la segunda víctima en la cuantía de 17.050 euros por las lesiones y secuelas causadas, más los intereses legales del artículo 576 de la Ley de Enjuiciamiento Civil.

Estudio del caso.

El caso plantea el estudio de un aspecto médico-legal fundamental, la patología forense de las heridas por arma blanca.

En primer lugar la definición de una lesión por arma blanca, es una lesión producida por la acción de instrumentos que atacan el cuerpo mediante una punta, un filo, o ambos a la vez. Las lesiones por arma blanca son muy frecuentes, pero la mayoría no son mortales, las mortales se dan en los casos de homicidio o suicidio. Las puñaladas, pueden causar lesiones externas e internas. Generalmente son causadas por armas de baja velocidad, es decir, las lesiones causadas a una persona por lo general se limitan a la ruta que tomó internamente, en lugar de causar daño a los tejidos circundantes, que es común en las heridas por armas de fuego. El abdomen es el área comúnmente mayor lesionada por una herida de arma blanca.

Cuando tenemos un caso judicial de herida por arma blanca tenemos que hacer un diagnostico diferencial entre suicidio y homicidio, pero en nuestro caso ante la exposición de los hechos y la localización y morfología de las heridas, queda expuesta la tentativa de homicidio.

Las armas corto-punzantes, como es la de nuestro caso, provocan heridas más profundas que extensas. La morfología de las heridas puede variar según el ángulo de ataque, movimiento de la víctima o del agresor, la profundidad de penetración del arma o según la disposición de las fibras de Langer. La longitud y el tamaño de la hoja del cuchillo, así como la trayectoria que siguió pueden ser importantes en la planificación del manejo, ya que puede ser un predictor de las partes que fueron dañadas. Cuantas más heridas, más fácil será precisar las características del arma que las ha producido. Dentro de la morfología de las heridas por armas corto-punzantes diferenciamos dos tipos:

·    Armas mono cortantes que producen una herida lineal (u oval) con un extremo en forma de V, correspondiente al filo, y otro romo, correspondiente al canto.

·        Armas bicortantes: produce una herida lineal (u oval) con ambos extremos en forma de V.

Hay que resaltar las posibles consecuencias, tanto fatales como no, de las heridas por arma blanca. El fallecimiento en el caso de lesiones graves por arma blanca suele ser debido a un shock hipovolémico por hemorragia masiva, el cual ocurre más rápido si afecta a las aurículas o grandes vasos, ya que si existe una pequeña lesión en los ventrículos va a producir una hemorragia pequeña que puede pasar desapercibida. Otra posible causa inmediata de muerte es la embolia gaseosa, que se produce ante casos de cortes en el cuello. Si el corte es aún más profundo y atraviesa la tráquea, entraría sangre en la vía respiratoria y se ahogaría con su propia sangre. La sangre necesaria para morir, depende de la velocidad con la que se pierde, si hablamos de una persona sana serían suficiente 2 L.

En nuestro caso nos encontramos ante una tentativa de homicidio en la que las lesiones sufridas por las victimas pusieron en riesgo sus vidas y, de no haber sido rápidamente atendidos en el hospital al que fueron trasladados, podrían haberles causado la muerte.

El arma utilizada se encuentra dentro de las armas prohibidas según el reglamento de armas del código penal, al tratarse de una navaja (arma blanca corto-punzante) de > 11 cm.

                               

 A continuación, expondremos las lesiones de las víctimas y comentaremos los aspectos médicos-legales.

·      Como consecuencia de la agresión, una de las víctimas (mujer) sufrió:

o   Una herida de arma blanca penetrante de poca superficie en hemitórax derecho (región pectoral) con laceración pulmonar de lóbulo medio y hemoneumotórax derecho secundario. El neumotórax se puede tratar de un proceso grave ya que se puede crear un sistema valvular que permite la entrada de aire en la cavidad pleural en la inspiración, no saliendo durante la espiración, con lo que se va a crear un neumotórax a tensión desplazando el mediastino hacia el lado sano comprometiendo el pulmón contralateral, situación sumamente grave porque puede anular la función respiratoria provocando insuficiencia respiratoria y finalmente la muerte. Además al tratarse de un hemoneumotórax valoramos la perdida de volemia que puede dar lugar a un shock hipovolémico si la sangre perdida es superior a 2L. Estas heridas se tratan de lesiones que requirieron para su sanidad, además de primera asistencia facultativa, tratamiento médico posterior consistente en intervención quirúrgica, drenaje mediante catéter intercostal de herida y sutura de herida, tardando en curar 23 días, estando incapacitado para sus ocupaciones habituales durante 15 días, precisando estancia hospitalaria durante cuatro días, quedándole como secuela un perjuicio estético ligero.

                           

o   Cuatro heridas superficiales en brazo derecho. Estas, pertenecen al grupo de heridas de defensa pasiva en las que el agredido antepuso el brazo con la pretensión de defenderse frente a la agresión del arma.

                                                

·      La segunda víctima sufrió como consecuencia del apuñalamiento:

o   Un traumatismo torácico con herida en tórax anterior derecho a nivel subclavicular y un hemoneumotórax izquierdo como consecuencia de una herida en la cara lateral de tórax en línea axilar anterior. Valorar las consecuencias del neumotórax al igual que la víctima anterior. Además al tratarse de un hemoneumotórax valoramos la perdida de volemia que puede dar lugar a un shock hipovolémico si la sangre perdida es superior a 2L. Las lesiones requirieron, además de la primera asistencia facultativa, drenaje torácico con anestesia local, sueroterapia con expansores de volumen, transfusión de varios concentrados de hematíes, intubación y posterior ventilación mecánica, cuidados en la Unidad de Cuidados Intensivos, profilaxis antibiótica y antitetánica, tratamiento posterior con reposo, tratamiento quirúrgico consistente en sutura parcial de la herida de la cara anterior de tórax derecho, curas locales de las heridas y analgesia habitual, tardando en curar 120 días, todos ellos impeditivos, precisando estancia hospitalaria durante seis días. Mencionar la importancia de la estancia hospitalaria, ventilación mecánica y cirugía como factores de riesgo en la adquisición de infecciones nosocomiales de gran relevancia. Además sufrió las siguientes secuelas: cicatriz en cara anterior de hemitórax derecho a nivel subclavicular de 2 cm ligeramente hipertrófica, cicatriz de 2 cm hipertrófica en hemitórax izquierdo, línea axilar anterior, con signos de hipertrofia. Todas ellas supusieron un perjuicio estético leve-moderado a la víctima y una de sus principales reclamaciones en tema de indemnizaciones.

o   Un traumatismo abdominal con herida abdominal penetrante a nivel epigástrico, que provocó un desgarro menor del hígado e hipotensión.  Las lesiones requirieron, además de la primera asistencia facultativa, sueroterapia con expansores de volumen, transfusión de concentrados de hematíes, profilaxis antibiótica y antitetánica, tratamiento posterior con reposo y tratamiento quirúrgico consistente en cirugía abdominal urgente con laparotomía exploradora, lavado peritoneal, sutura de pared abdominal y peritoneo, curas locales de las heridas y analgesia habitual, tardando en curar 120 días, todos ellos impeditivos, precisando estancia hospitalaria durante seis días. Un trauma abdominal puede ser mortal, porque los órganos abdominales, especialmente los de espacio retroperitoneal, pueden sangrar profusamente, y es una cavidad con espacio que puede contener una gran cantidad de sangre. Los órganos abdominales sólidos, tales como el hígado y los riñones, sangran profusamente cuando son cortadas o rotas, al igual que los principales vasos sanguíneos, tales como la aorta y la vena cava. Los órganos huecos como el estómago, aunque no es tan probable que resulte en un sangrado profundo, presentan un grave riesgo de infección, en particular aquellas lesiones que no son tratadas rápidamente. Los órganos gastrointestinales como el intestino puede derramar su contenido en la cavidad abdominal. Tanto la hemorragia como la infección sistémica son las principales causas de muertes que resultan de traumas abdominales. Como consecuencia de las lesiones sufrió las siguientes secuelas: cicatriz lineal de aproximadamente 24 cm a nivel de línea media abdominal. Todas ellas supusieron un perjuicio estético leve-moderado a la víctima.  

o   Varias heridas en el brazo izquierdo. Estas, pertenecen al grupo de heridas de defensa pasiva en las que el agredido antepuso el brazo con la pretensión de defenderse frente a la agresión del arma. Como consecuencia de las lesiones sufrió las siguientes secuelas: cicatriz puntiforme de 1 cm en la cara latero-interna de antebrazo izquierdo y otra de 1-2 cm en cara dorsal de antebrazo izquierdo, estas lesiones han supuesto una limitación de flexión de primer dedo de la mano izquierda por posible afección tendinosa a nivel antebraquial. Todas ellas supusieron un perjuicio estético leve-moderado a la víctima.