¿FUNCIONAN REALMENTE LAS INFILTRACIONES DE PLASMA RICO EN PLAQUETAS (PRP) ?

Las infiltraciones de plasma rico en plaquetas (PRP) constituyen una nueva herramienta terapéutica que ha revolucionado el mundo de la medicina deportiva y la traumatología, debido a los éxitos terapéuticos obtenidos en deportistas de élite como Kobe Bryant, Rafael Nadal, Tiger Woods, Xavi Hernández, o el ciclista Joseba Beloki entre muchos otros.

Actualmente este tratamiento se extiende a través de numerosos campos debido a su papel en la curación y como una alternativa natural a la cirugía. El uso del PRP en el tratamiento de la patología músculo-esquelética conforma una de las estrategias más explotadas en la práctica clínica actual con el objetivo de proporcionar un estímulo regenerativo en la curación del tendón.

Patologías en las que se indica el PRP

Sujeto a continuo debate, el PRP se perfila en el espectro de las terapias musculo-esqueléticas con numerosas cualidades (a las que haremos referencia a lo largo de este artículo) que lo hacen potencialmente idóneo, pero el ser una terapia novedosa, cuya eficacia no ha sido contrastada mediante ensayos clínicos de calidad y en la que los estudios que avalan su efectividad tienen un nivel de evidencia bajo, penalizado no en pocas ocasiones por múltiples sesgos, hacen que numerosos pacientes y profesionales de la salud desconfíen de esta terapia. A estos inconvenientes habría que sumarle que se trata de una terapia costosa y que a pesar de que The International Cellular Medical Society (ICMS) ha creado pautas para ayudar al  avance seguro del PRP aún existen incógnitas y brechas en la literatura, relacionadas con la forma de obtención del plasma, la cantidad a infundir y los regímenes de administración que si bien dependen de la dolencia a tratar cuentan con mucha variación, además de todo lo relacionado con los pacientes con terapia antitrombótica que quieren someterse a este tratamiento.

El plasma rico en plaquetas se podría definir como un volumen de plasma autólogo ( del propio paciente) que contiene una concentración de plaquetas superior al nivel basal ,es decir, una fracción del plasma centrifugado con concentraciones de plaquetas hasta 5 veces superiores a las normales. En realidad, se trata de una alícuota plasmática procedente de 20-30ml de sangre periférica del propio paciente que se centrifuga a 3.200 revoluciones por minuto durante 15min. El resultado son aproximadamente 2-3ml de plasma enriquecido en plaquetas con concentraciones variables. Opcionalmente, dicha alícuota puede ser activada con trombina o cloruro cálcico según su utilidad terapéutica futura. Cuando el PRP se destina a tratar lesiones de partes blandas, la mayoría de los autores no consideran necesaria la activación previa, debido a que esta se produce in situ al contacto con el colágeno tendinoso o con el propio coágulo de la rotura fibrilar.

El papel regenerativo atribuible al PRP está relacionado con la liberación de los factores de crecimiento liberados por los gránulos α presentes en las plaquetas, como el (TGF β), el VEGF, el EGF, el IGF o el FGFb, que intervienen en la llamada de células madre indiferenciadas, así como en su proliferación, además de intervenir en la formación de nuevos vasos y otros componentes tisulares. Lo que actualmente se desconoce es cual exactamente de los poderes del PRP es el que predomina en la regeneración músculo- esquelética.

Algunas de las ventajas que se han observado en este tratamiento y por lo que existen muchas esperanzas depositadas en él, son la gran tolerancia adscrita, al tratarse de una infiltración de un contenido de naturaleza propia al paciente (autólogo) y además, efectos secundarios como son los casos de infección postpunción, así como de roturas tendinosas por debilidad que producen las infiltraciones corticoideas son inexistentes. Las infiltraciones de PRP persiguen la reparación del tendón o estructura afectada, además de la reducción de la inflamación que solamente aporta los corticoides y que resumen su beneficio en la temporalidad.

Mi opinión personal es que vistos los estudios científicos existentes hasta el momento, parece ser que es una técnica que aunque requiere de una evidencia científica mayor y de más estudios que concreten muchas de las brechas que existen en la literatura hasta el momento, el uso en el ámbito de la sanidad privada sí parece haber obtenido muy buenos resultado en un número significativo de pacientes que a pesar de ser conscientes del elevado coste, han recurrido a este tratamiento tras la ineficacia de otros como la rehabilitación o la infiltración de otras sustancias, u otros  pacientes  que han probado la terapia con PRP antes de someterse a intervenciones del calibre quirúrgico, obteniendo en algunos casos buenos resultados.

BIG DATA, WATSON Y EL FUTURO DE LA MEDICINA.

La medicina y su consecuente evolución a lo largo de los siglos se ha visto sometida a cambios en los diferentes paradigmas, hasta llegar a la situación en la que nos encontramos actualmente. Desde el siglo XX, el avance de la medicina ha estado impulsado por el desarrollo científico y técnico, que son en gran parte, los que han permitido los descubrimientos observados en el campo de la biología molecular y la genética, todo ello en paralelo a los avances tecnológicos, permitiendo ofrecer a los pacientes unos diagnósticos y tratamientos, más certeros e individualizados.

Actualmente nos encontramos en una situación en la que los médicos y resto de personal sanitario nos hemos visto superados, al encontrarnos ante un conjunto de información tan grande y tan compleja que hacen muy difícil su asimilación, además de ser muy difícil su procesamiento utilizando las herramientas de gestión de bases de datos convencionales. Estos grandes volúmenes de información son los que se conocen como Big Data y representan una oportunidad para los innovadores y todos los que se preocupan por la salud,  ya que pueden aumentar la posibilidad de obtener una información más efectiva de los datos y menores tasas de mortalidad de los pacientes.

La cuestión es cómo acceder, distribuir y utilizar esta vasta cantidad de datos. Los pacientes, las clínicas o los hospitales tienen cantidades masivas de información y datos clínicos, en formatos escritos, en papel o electrónicos pero que permanecen sin utilizar por la dificultad e imposibilidad material de digerirlos de forma efectiva, por muy buenos deseos que pueda tener el equipo sanitario. Lo cierto es que  esta dificultad puede tener consecuencias tanto en el control de los gastos médicos como en la mejora de las tasas de mortalidad.

Las nuevas tecnologías como la computación cognitiva ofertan promesas para hacer frente a este reto, al estar diseñadas específicamente para integrar y analizar grandes conjuntos de datos. Estos sistemas son capaces de entender los diferentes tipos de datos, como son los valores de laboratorio de una base de datos estructurada o el texto de una publicación científica. También están entrenados para utilizar el razonamiento avanzado y tecnologías de aprendizaje automático para avanzar en una investigación más rápido.

Un ejemplo de este tipo de tecnología es Watson, un sistema informático de inteligencia artificial creado por IBM, que es capaz de responder a preguntas formuladas en lenguaje natural. En 2011 Watson sorprendió al mundo al lograr ganar una competición de tres días, jugando en el programa televisivo Jeopardy, en el que derrotó a los dos máximos campeones en la historia del programa.

Más tarde en abril de 2015, la compañía norteamericana creó una división específica para explorar nuevos usos de Watson en el entorno de la salud. La compañía declaró su deseo en centrarse en cinco áreas clave; la primera consiste en ayudar a que las empresas relacionadas con el ámbito sanitario lleguen al descubrimiento de nuevos fármacos y a su reembolso más rápido. Otras áreas incluyen el apoyo a la decisión clínica en oncología y la genómica, el análisis de imágenes mediante la combinación de datos con los registros de salud electrónicos para llegar a diagnósticos más rápidos, o posibles soluciones para las enfermedades crónicas. Desde entonces, IBM ha invertido más de 5.000 millones en compras y alianzas con terceros para fortalecer su sistema.

Por el momento, IBM Watson ya se está asentando como una herramienta de consulta médica imprescindible en el campo de la oncología, en la que por ejemplo fue capaz de superar a médicos de la universidad de Tokio al diagnosticar un tipo raro de leucemia en una mujer de 60 años que había sido identificado de manera errónea meses antes. A la máquina de IBM le llevó solo 10 minutos comparar los cambios genéticos de la paciente con una base de datos de 20 millones de informes de investigaciones sobre cáncer, dando como resultado el diagnóstico correcto y ayudando a elegir el tratamiento adecuado.

Con todo esto muchos de los lectores se preguntarán a estas alturas si Watson IBM será capaz de sustituir a los médicos en el futuro. La respuesta a esta pregunta es un NO rotundo, es más sus propios creadores reconocen que Watson no fue desarrollado para reemplazar a los humanos, sino para ayudar a cumplir ciertos objetivos, como son la reducción sustancial de los costes en sanidad, el aumento de la calidad de la asistencia sanitaria y una posible eliminación del error humano en el entorno sanitario. Por tanto, su creación buscaba fortalecer a los seres humanos y por otro lado enseñar a que los humanos se beneficien de la inteligencia artificial.

ACNÉ LA CLAVE DE LA JUVENTUD.

El reciente estudio publicado en la revista Journal of Investigative Dermatology, por científicos del King College de Londres, ha causado una gran repercusión mediática, ya que ha mostrado que aquellas personas que han padecido acné, son propensas a tener unos telómeros (regiones de ADN no codificante altamente repetitivas, situadas en la parte final de los cromosomas) más largos, en sus glóbulos blancos de la sangre.

Numerosos estudios anteriores han demostrado que la longitud de los telómeros de los glóbulos blancos, puede ser un buen predictor del envejecimiento biológico y además está relacionado con la longitud de los telómeros de otras células de nuestro cuerpo.

Sabemos que por lo general, los telómeros se descomponen y se encogen a medida que las células envejecen, formando parte del proceso natural de crecimiento y envejecimiento humano, por tanto, este estudio revela que las células de las personas que han tenido acné podrían estar mejor protegidas frente al envejecimiento.

Los dermatólogos han señalado desde hace tiempo que la piel de las víctimas del acné parece envejecer más lentamente que la piel de los que no tienen antecedentes de acné. Se ha observado en la clínica que signos de envejecimiento tales como arrugas y el adelgazamiento de la piel a menudo aparecen mucho más tarde en las personas que han experimentado el acné durante su vida, sugiriéndose que esto era debido al aumento de la producción de aceite, pero la causa de esto no estaba realmente clara.

El estudio publicado ha medido la longitud de los telómeros en los leucocitos de 1.205 gemelas de la cohorte TwinsUK. Una cuarta parte de las gemelas informó que había experimentado acné durante su vida. 

Los análisis estadísticos, que se ajustaron por edad, parentesco, peso y altura mostraron que la longitud de los telómeros en las víctimas del acné fue significativamente más larga, lo que significa que los glóbulos blancos de la sangre estuvieron más protegidos frente al deterioro normal debido al envejecimiento humano.

Los investigadores también examinaron la expresión de genes en biopsias de piel pre-existentes de las mismas gemelas para identificar posibles vías genéticas relacionadas con el acné. Una de las rutas de genes (la vía de la p53), que regula la muerte celular programada, estaba menos expresada en la piel de aquellos que sufrían de acné. Aunque este estudio requiere una mayor investigación para identificar otros genes implicados en el envejecimiento celular y en qué se diferencian de las víctimas del acné.

Las limitaciones del estudio incluyen una cohorte de gemelas íntegramente femenina por lo que no sabemos si los datos son extrapolables a hombres. Además se ha efectuado en personas que decían haber padecido acné, tuvieran o no un diagnóstico médico al respecto. Por todo esto esperamos con una gran ilusión un mayor número de estudios sobre el tema y que puedan abrir otros campos de investigación.

Fuentes

Acne and telomere length. A new spectrum between senescence and apoptosis pathways. S. Ribero, M. Sanna, A. Visconti, A. Navarini, A. Aviv, D. Glass, T.D. Spector, C. Smith, M. Simpson, J. Barker, M. Mangino, M. Falchi, V. Bataille. Journal of Investigative Dermatology. 2016.

CÉLULAS OLFATIVAS EN EL TRATAMIENTO DE LA LESIÓN DE MÉDULA ESPINAL

El sentido del olfato a pesar de contar con un mínimo de unas 100 sensaciones olfatorias primarias, en acusado contraste con las tres sensaciones primarias de color detectadas por los ojos y las cuatro o cinco de gusto percibidas por la lengua, sigue siendo el menos conocido de nuestros sentidos. Esto se debe a que constituye un fenómeno subjetivo que no puede estudiarse con facilidad en animales inferiores y a que en humanos está poco desarrollado en comparación con otras especies.¹

Los Sentidos: el Olfato. (1618) Pedro Pablo Rubens y Jan Brueghel el Viejo

En 1985, tras el sorprendente descubrimiento de la capacidad neurorregenerativa de las fibras nerviosas olfativas, Raisman descubrió un tipo de célula glial, las llamadas células envolventes del bulbo olfatorio (OECs) que contribuían significativamente a la capacidad de regeneración y crecimiento de estas fibras². Las OECs rodean las fibras amielínicas olfatorias desde su origen en la mucosa nasal ,hasta la unión sináptica con las fibras del bulbo olfatorio en la fosa craneal anterior.

Las investigaciones in vitro han demostrado que las OECs juegan un papel importante en la guía de las fibras nerviosas olfativas a sus células dianas dentro del bulbo olfatorio, mediante la secreción de factores neurotróficos como son el factor de crecimiento nervioso (NGF), el factor neurotrófico derivado del cerebro, y el GDNF ³. En 2003, Lipson ⁴ observó un notable crecimiento de las prolongaciones neuronales de células ganglionares periféricas cuando estas se cultivaron con OECs. Los estudios con PCR en Transcripción Inversa demostraron que las OECs cultivadas expresaban mRNA para varios tipos de factores neurotróficos, que, cuando eran secretados por las OECs en el medio de crecimiento, estimulaban el crecimiento de dendritas en las neuronas diana. ⁴Aunque se concluyó que la secreción de factores neurotróficos por las OECs jugaba un papel importante en el crecimiento neuronal, se descubrió que las interacciones célula-célula eran imprescindibles para que tal crecimiento se produjera. En otras palabras, las OECs, y no sólo el factor secretado, deben estar presentes con el fin de estimular el crecimiento de las neuronas. ⁴

Aunque el potencial de la terapia de trasplante de OECs es notable, los estudios han mostrado resultados mixtos en términos de eficacia en pacientes lesionados de la médula espinal. Se ha sugerido que la pureza del injerto, y la subpoblación de la que se derivan las células puede determinar el resultado del tratamiento. Por ejemplo, los estudios han reportado mayor beneficio funcional en OECs extraída del bulbo olfatorio en comparación con los que se extraen de la mucosa olfativa.

En 2013, Raisman ⁵ llevó a cabo un ensayo clínico para estudiar la viabilidad de los trasplantes de OECs de mucosa en seis pacientes con resección espinal completa. Las OECs se extrajeron de biopsias de la mucosa olfativa y se insertaron en la región cortada de la propia médula espinal de los pacientes. Un año después de la cirugía, todos los pacientes con trasplantes mostraron una mejoría en la función motora y sensorial, así como la reconstitución de algunos tractos de sustancia blanca en el sitio de la lesión. Por otra parte, no se observó ningún deterioro, crecimiento de tumor, infección o dolor neuropático.⁵ Ese mismo año, una revisión sistemática de 10 ensayos clínicos en el sujeto no evidenciaron efectos secundarios significativos relacionados con el deterioro sensorial o motor, infecciones, meningitis aséptica, o la muerte, a menos de 3 horas tras la cirugía, y la tasa de eventos adversos fue baja en general. ⁶

A pesar de la repercusión mediática de estos casos y el aparente éxito de la terapia con OECs, la calidad metodológica limitada de algunos de los estudios, el bajo número de participantes reclutados, la escasez de estudios controlados aleatorios, los cortos períodos de tiempo de seguimiento, y la escasez de datos sobre los diferentes tipos de lesión medular, parecen disminuir la credibilidad de la investigación y  hacen que sea difícil obtener conclusiones seguras sobre la eficacia de este tipo de terapia en pacientes con lesión medular. La investigación clínica en el tema sigue siendo un terreno relativamente sin cultivar y hay una necesidad de más estudios de investigación y ensayos controlados rigurosamente para evaluar los beneficios y riesgos del tratamiento en pacientes con lesión medular. 

FUENTES

1.Guyton, C.G. and HALL, J.E. Tratado de fisiología Médica. 12ª Edición.

2.Specialized neuroglial arrangement may explain the capacity of vomeronasal axons to reinnervate central neurons.Raisman G .Neuroscience. 1985 Jan; 14(1):237-54.

3.Cultured olfactory ensheathing cells express nerve growth factor, brain-derived neurotrophic factor, glia cell line-derived neurotrophic factor and their receptors. Woodhall E, West AK, Chuah MI. Brain Res Mol Brain Res. 2001 Mar 31; 88(1-2):203-13.

4.Neurotrophic properties of olfactory ensheathing glia. Lipson AC, Widenfalk J, Lindqvist E, Ebendal T, Olson L. Exp Neurol. 2003 Apr; 180(2):167-71.

5.Transplantation of autologous olfactory ensheathing cells in complete human spinal cord injury.

Tabakow P, Jarmundowicz W, Czapiga B, Fortuna W, Miedzybrodzki R, Czyz M, Huber J, Szarek D, Okurowski S, Szewczyk P, Gorski A, Raisman G. Cell Transplant. 2013 Apr 2.

6.Effects of transplantation of olfactory ensheathing cells in chronic spinal cord injury: A systematic review and meta-analysis - Springer.