SANIDAD DETECTA GARRAPATAS CON VIRUS CRIMEA CONGO EN ESPAÑA.

Un estudio del Ministerio de Sanidad y cuatro comunidades autónomas (Extremadura, Madrid, Castilla La Mancha y Castilla y León) ha detectado la presencia de garrapatas Hyalomma Lusitanicum, infectadas con el virus de la fiebre hemorrágica de Crimea-Congo en animales silvestres. Estas garrapatas, no tienen nada que ver con las que encontramos en nuestros perros, que son otra especie que están involucradas en otros patógenos.
La enfermedad de Crimea Congo es transmitida por garrapatas infectadas por un virus que no es endémico de España, y podría haber llegado a través de aves migratorias. Es preciso tener en cuenta, que en general, picadura de garrapata, no es sinónimo de infección, de hecho, se estima que tan solo entre un 5 y 10% de las garrapatas capaces de producir la enfermedad de Lyme o la fiebre botonosa, que son las enfermedades transmitidas por garrapatas más frecuentes en nuestro medio, estarían infectadas y que a pesar de estarlo, sería necesario que la garrapata estuviera adherida a nuestro cuerpo durante un tiempo determinado, para transmitir la infección. Por tanto, la probabilidad de adquisición de la infección se considera muy baja en general. 

Con este artículo, lo que pretendo es un acercamiento del lector al conocimiento del mundo de las garrapatas y al modo de actuación frente a ellas, en caso de picadura.

Las garrapatas se encuentran dentro del grupo de los artrópodos, y son unos parásitos hematófagos que producen enfermedad por distintos mecanismos:

·Picadura. La picadura de la garrapata produce un traumatismo local muy pruriginoso. Esta picadura se sobreinfecta muy fácilmente con el rascado.

·Reacción de hipersensibilidad. Por otro lado, hay personas en las que se produce una reacción de hipersensibilidad al entrar en contacto con las sustancias inoculadas por la garrapata. 


·Transmisión de germen/es. También existe la posibilidad de que la garrapata transmita uno o varios gérmenes cuando produce la picadura.

·Parálisis. Algunas garrapatas también transmiten neurotoxinas que producen     parálisis en el sujeto, requiriéndose el diagnóstico diferencial con la Enfermedad   de Lyme. 

Las picaduras de garrapata están presentes sobre todo en verano, aunque casi siempre pasan desapercibidas, puesto que se confunden fácilmente con otras picaduras. Los pacientes realmente le dan importancia al problema cuando tienen sensación de enfermedad, generalmente cuando padecen fiebre.

Es importante tener presente la zona en la que estamos, la época del año, etc, para poder tener una idea sobre qué germen ha podido ser transmitido por la garrapata. Por lo general, las garrapatas necesitan un tiempo templado, más bien caluroso, para que se reproduzcan extensamente y que por tanto la probabilidad de producir una picadura con infección sea mayor.

Medidas preventivas 

La mejor forma de tratar una picadura de garrapata es mediante la prevención: 

• Usar ropas claras, ya que permiten la identificación del artrópodo antes de que se  ancle en la piel.
• Exponer la menor superficie de piel posible, especialmente en las piernas  (pantalones dentro de los calcetines y uso de botas, camisa dentro de los pantalones, gorras) 
• Uso de repelentes: dietilmetatoluamida (DEET) y permetrina. 
• Desparasitación de animales de compañía. Sobre todo en verano, haciendo especial hincapié en la inspección de las patas y el lomo. 
•  Inspección cuidadosa después de cada salida al campo: ropa, piel y cuero cabelludo. 

Cómo retirar la garrapata 

     a) Método de elección 

La extracción debe realizarse con pinzas finas de borde liso, sin dientes. De esta forma se evita que la garrapata sea destruida en el proceso de extracción. La explosión de la garrapata provocaría una inoculación de una enorme cantidad de gérmenes, en caso de que ésta estuviera infectada. Por tanto, se debe procurar no explotar la garrapata, pues esto traería graves consecuencias. 

1.  Introducir la pinza entre la cabeza de la garrapata y la piel del sujeto. 

2. Hacer tracción hacia arriba de forma constante pero firme, de modo perpendicular a la piel hasta lograr que la garrapata se desprenda. 

3.  Aplicar desinfectante (betadine o clorhexidina). 

Pasos 1 y 2 del método de extracción 

Pasos 3 y 4 del método de extracción

      b) Qué no hacer 

• No coger las garrapatas sin guantes. 

• No aplastar ni punzar el cuerpo de la garrapata. 
• No aplicar sustancias como alcohol, gasolina, aceite, vaselina o lidocaína. 

• No aplicar calor con un cigarrillo o aguja caliente. 
• No girar o retorcer el cuerpo de la garrapata durante su extracción. 

¿Antibioterapia empírica en caso de picadura?

Ésta no es una pregunta fácil de responder. En nuestro entorno en principio no está indicada la antibioterapia, simplemente se debe informar al paciente de que existe una probabilidad intermedia de transmisión de una enfermedad infecciosa (en nuestro medio es más probable la fiebre botonosa). Si el paciente comienza a padecer síntomas deberá acudir al médico. 

No obstante, aunque la antibioterapia empírica no esté indicada en nuestro medio, se puede emplear en las siguientes situaciones: 

·      Picadura en época de verano. 

·      Garrapata manipulada.  

·      Garrapata muy repleta. 

·      Alto grado de ansiedad. 

·      Si no se puede garantizar el seguimiento del paciente. 

·   Si la Doxiciclina no está contraindicada (en menores de 8 años de edad y en mujeres embarazadas o durante la lactancia si está contraindicada).

El tratamiento empírico de elección es una dosis única de Doxiciclina de 200 mg. Este tratamiento es válido desde el momento en que se produce la picadura hasta 72 h después.

ANÁLISIS DE LOS ASPECTOS MÉDICO-LEGALES DE UNA SENTENCIA JUDICIAL POR LESIONES DE ARMA BLANCA

Presentación del caso.

En el recurso de casación por infracción de ley y de precepto constitucional, que ante nos pende, interpuesto contra sentencia dictada por la Audiencia Provincial de Alicante, Sección Séptima, con sede en Elche, se condenó al acusado como inductor y cooperador necesario criminalmente, responsable de un delito de homicidio en grado de tentativa y como cooperador necesario criminalmente, responsable de un delito de lesiones graves con uso de arma peligrosa.

Ésta corresponde al caso de un varón, mayor de edad, que se encontraba con un amigo, menor de edad, en una discoteca y tras una discusión con la víctima (mujer),  el menor apuñala con el ánimo de causar la muerte con un arma blanca de grandes dimensiones. Después de dicha agresión acude en defensa de la víctima, su hermano, que también es agredido por el acusado con el mismo arma en zonas vitales.  El tribunal acusa al varón, mayor de edad, como cooperador necesario criminalmente responsable de un delito de lesiones graves con uso de arma peligrosa para la vida, ya definido, con la concurrencia de la circunstancia atenuante de la responsabilidad criminal de dilaciones indebidas, a la pena de 2 años y 9 meses de prisión y accesoria de inhabilitación para el ejercicio del derecho de sufragio pasivo durante el tiempo de la condena, además del pago de las costas del procedimiento. Como responsabilidad civil deberá indemnizar a la primera víctima en la cantidad de 2.880 euros y a la segunda víctima en la cuantía de 17.050 euros por las lesiones y secuelas causadas, más los intereses legales del artículo 576 de la Ley de Enjuiciamiento Civil.

Estudio del caso.

El caso plantea el estudio de un aspecto médico-legal fundamental, la patología forense de las heridas por arma blanca.

En primer lugar la definición de una lesión por arma blanca, es una lesión producida por la acción de instrumentos que atacan el cuerpo mediante una punta, un filo, o ambos a la vez. Las lesiones por arma blanca son muy frecuentes, pero la mayoría no son mortales, las mortales se dan en los casos de homicidio o suicidio. Las puñaladas, pueden causar lesiones externas e internas. Generalmente son causadas por armas de baja velocidad, es decir, las lesiones causadas a una persona por lo general se limitan a la ruta que tomó internamente, en lugar de causar daño a los tejidos circundantes, que es común en las heridas por armas de fuego. El abdomen es el área comúnmente mayor lesionada por una herida de arma blanca.

Cuando tenemos un caso judicial de herida por arma blanca tenemos que hacer un diagnostico diferencial entre suicidio y homicidio, pero en nuestro caso ante la exposición de los hechos y la localización y morfología de las heridas, queda expuesta la tentativa de homicidio.

Las armas corto-punzantes, como es la de nuestro caso, provocan heridas más profundas que extensas. La morfología de las heridas puede variar según el ángulo de ataque, movimiento de la víctima o del agresor, la profundidad de penetración del arma o según la disposición de las fibras de Langer. La longitud y el tamaño de la hoja del cuchillo, así como la trayectoria que siguió pueden ser importantes en la planificación del manejo, ya que puede ser un predictor de las partes que fueron dañadas. Cuantas más heridas, más fácil será precisar las características del arma que las ha producido. Dentro de la morfología de las heridas por armas corto-punzantes diferenciamos dos tipos:

·    Armas mono cortantes que producen una herida lineal (u oval) con un extremo en forma de V, correspondiente al filo, y otro romo, correspondiente al canto.

·        Armas bicortantes: produce una herida lineal (u oval) con ambos extremos en forma de V.

Hay que resaltar las posibles consecuencias, tanto fatales como no, de las heridas por arma blanca. El fallecimiento en el caso de lesiones graves por arma blanca suele ser debido a un shock hipovolémico por hemorragia masiva, el cual ocurre más rápido si afecta a las aurículas o grandes vasos, ya que si existe una pequeña lesión en los ventrículos va a producir una hemorragia pequeña que puede pasar desapercibida. Otra posible causa inmediata de muerte es la embolia gaseosa, que se produce ante casos de cortes en el cuello. Si el corte es aún más profundo y atraviesa la tráquea, entraría sangre en la vía respiratoria y se ahogaría con su propia sangre. La sangre necesaria para morir, depende de la velocidad con la que se pierde, si hablamos de una persona sana serían suficiente 2 L.

En nuestro caso nos encontramos ante una tentativa de homicidio en la que las lesiones sufridas por las victimas pusieron en riesgo sus vidas y, de no haber sido rápidamente atendidos en el hospital al que fueron trasladados, podrían haberles causado la muerte.

El arma utilizada se encuentra dentro de las armas prohibidas según el reglamento de armas del código penal, al tratarse de una navaja (arma blanca corto-punzante) de > 11 cm.

                               

 A continuación, expondremos las lesiones de las víctimas y comentaremos los aspectos médicos-legales.

·      Como consecuencia de la agresión, una de las víctimas (mujer) sufrió:

o   Una herida de arma blanca penetrante de poca superficie en hemitórax derecho (región pectoral) con laceración pulmonar de lóbulo medio y hemoneumotórax derecho secundario. El neumotórax se puede tratar de un proceso grave ya que se puede crear un sistema valvular que permite la entrada de aire en la cavidad pleural en la inspiración, no saliendo durante la espiración, con lo que se va a crear un neumotórax a tensión desplazando el mediastino hacia el lado sano comprometiendo el pulmón contralateral, situación sumamente grave porque puede anular la función respiratoria provocando insuficiencia respiratoria y finalmente la muerte. Además al tratarse de un hemoneumotórax valoramos la perdida de volemia que puede dar lugar a un shock hipovolémico si la sangre perdida es superior a 2L. Estas heridas se tratan de lesiones que requirieron para su sanidad, además de primera asistencia facultativa, tratamiento médico posterior consistente en intervención quirúrgica, drenaje mediante catéter intercostal de herida y sutura de herida, tardando en curar 23 días, estando incapacitado para sus ocupaciones habituales durante 15 días, precisando estancia hospitalaria durante cuatro días, quedándole como secuela un perjuicio estético ligero.

                           

o   Cuatro heridas superficiales en brazo derecho. Estas, pertenecen al grupo de heridas de defensa pasiva en las que el agredido antepuso el brazo con la pretensión de defenderse frente a la agresión del arma.

                                                

·      La segunda víctima sufrió como consecuencia del apuñalamiento:

o   Un traumatismo torácico con herida en tórax anterior derecho a nivel subclavicular y un hemoneumotórax izquierdo como consecuencia de una herida en la cara lateral de tórax en línea axilar anterior. Valorar las consecuencias del neumotórax al igual que la víctima anterior. Además al tratarse de un hemoneumotórax valoramos la perdida de volemia que puede dar lugar a un shock hipovolémico si la sangre perdida es superior a 2L. Las lesiones requirieron, además de la primera asistencia facultativa, drenaje torácico con anestesia local, sueroterapia con expansores de volumen, transfusión de varios concentrados de hematíes, intubación y posterior ventilación mecánica, cuidados en la Unidad de Cuidados Intensivos, profilaxis antibiótica y antitetánica, tratamiento posterior con reposo, tratamiento quirúrgico consistente en sutura parcial de la herida de la cara anterior de tórax derecho, curas locales de las heridas y analgesia habitual, tardando en curar 120 días, todos ellos impeditivos, precisando estancia hospitalaria durante seis días. Mencionar la importancia de la estancia hospitalaria, ventilación mecánica y cirugía como factores de riesgo en la adquisición de infecciones nosocomiales de gran relevancia. Además sufrió las siguientes secuelas: cicatriz en cara anterior de hemitórax derecho a nivel subclavicular de 2 cm ligeramente hipertrófica, cicatriz de 2 cm hipertrófica en hemitórax izquierdo, línea axilar anterior, con signos de hipertrofia. Todas ellas supusieron un perjuicio estético leve-moderado a la víctima y una de sus principales reclamaciones en tema de indemnizaciones.

o   Un traumatismo abdominal con herida abdominal penetrante a nivel epigástrico, que provocó un desgarro menor del hígado e hipotensión.  Las lesiones requirieron, además de la primera asistencia facultativa, sueroterapia con expansores de volumen, transfusión de concentrados de hematíes, profilaxis antibiótica y antitetánica, tratamiento posterior con reposo y tratamiento quirúrgico consistente en cirugía abdominal urgente con laparotomía exploradora, lavado peritoneal, sutura de pared abdominal y peritoneo, curas locales de las heridas y analgesia habitual, tardando en curar 120 días, todos ellos impeditivos, precisando estancia hospitalaria durante seis días. Un trauma abdominal puede ser mortal, porque los órganos abdominales, especialmente los de espacio retroperitoneal, pueden sangrar profusamente, y es una cavidad con espacio que puede contener una gran cantidad de sangre. Los órganos abdominales sólidos, tales como el hígado y los riñones, sangran profusamente cuando son cortadas o rotas, al igual que los principales vasos sanguíneos, tales como la aorta y la vena cava. Los órganos huecos como el estómago, aunque no es tan probable que resulte en un sangrado profundo, presentan un grave riesgo de infección, en particular aquellas lesiones que no son tratadas rápidamente. Los órganos gastrointestinales como el intestino puede derramar su contenido en la cavidad abdominal. Tanto la hemorragia como la infección sistémica son las principales causas de muertes que resultan de traumas abdominales. Como consecuencia de las lesiones sufrió las siguientes secuelas: cicatriz lineal de aproximadamente 24 cm a nivel de línea media abdominal. Todas ellas supusieron un perjuicio estético leve-moderado a la víctima.  

o   Varias heridas en el brazo izquierdo. Estas, pertenecen al grupo de heridas de defensa pasiva en las que el agredido antepuso el brazo con la pretensión de defenderse frente a la agresión del arma. Como consecuencia de las lesiones sufrió las siguientes secuelas: cicatriz puntiforme de 1 cm en la cara latero-interna de antebrazo izquierdo y otra de 1-2 cm en cara dorsal de antebrazo izquierdo, estas lesiones han supuesto una limitación de flexión de primer dedo de la mano izquierda por posible afección tendinosa a nivel antebraquial. Todas ellas supusieron un perjuicio estético leve-moderado a la víctima.

       

CONSIDERACIONES MÉDICAS RELACIONADAS CON EL AYUNO DURANTE EL MES DE RAMADÁN

El ayuno por razones espirituales y religiosas ha formado parte de las tradiciones humanas desde la prehistoria. La práctica del ayuno aparece reflejada en múltiples textos sagrados, como el Upanishad, el Mahabhárata, la Biblia (tanto en el Antiguo, como el Nuevo Testamento), el Talmud, el Libro de Mormón o el Corán.

A pesar de ser una práctica milenaria, actualmente advertimos en nuestro entorno, un incremento en la publicación de libros y artículos en relación al ayuno, debido a entre otros motivos, la recuperación en la población general del interés por esta práctica como forma de terapia, de práctica médica destinada a la prevención de enfermedades, o simplemente como elección de un estilo de vida saludable.

El ayuno se puede llevar a cabo de diferentes formas: completo (abstinencia total de comida y agua), únicamente líquido (sólo se consume agua/líquido), parcial (bajas calorías; aproximadamente 300 kcal /día), continuo o intermitente. Para los musulmanes, el ayuno durante el mes de Ramadán (noveno mes del calendario lunar islámico), constituye uno de los cinco pilares del Islam y tiene una duración de 29 a 30 días. ¹Esta práctica espiritual, incluye abstenerse de alimentos, bebidas, actividades sexuales, y cualquier forma de ingestión en el cuerpo desde el amanecer hasta el anochecer.²

El ayuno islámico es un tipo de ayuno intermitente (Intermittent Fasting) .Se diferencia de otros modelos de ayuno intermitente, en que los ayunantes no beben durante el período de ayuno. El efecto del ayuno del Ramadán puede diferir entre países, ya que el clima, la cultura y el estatus socio-demográfico podrían influir en la variedad de efectos del ayuno.

Una tradición común entre las personas que ayunan durante el Ramadán, es tomar una comida denominada "Suhur", antes de comenzar las horas de ayuno, el cual termina con una comida con la puesta del sol denominada "Iftar" ^{3, 4}. También es común para muchas culturas de todo el mundo, disfrutar de otra comida durante la noche entre el Iftar y Suhur. El ayuno durante el mes de Ramadán es obligatorio para todos los musulmanes adultos, hombres y mujeres, excepto para las personas con condiciones médicas que les prohíban el ayuno⁵, y otras excepciones que no mencionaremos en este artículo.  El objetivo de este artículo es mostrar al lector una visión médica sobre el ayuno, poniendo de manifiesto una serie de consejos prácticos para aquellos que lo realizan, e intentando dilucidar que condiciones médicas son candidatas a estar exentas de ayuno, por estar expresamente contraindicadas al exponer a un alto riesgo nuestra salud, frente aquellas que son permisibles o en las que existen dudas y la decisión recae sobre el médico, y en última instancia sobre el propio paciente y su salud. La decisión de elaborar este artículo se muestra clara, cuando el número de musulmanes que viven en España actualmente  supera los 1,9 millones (1.919.141), según se desprende del Estudio Demográfico de la Población Musulmana elaborado por la Unión de Comunidades Islámicas de España (UCIDE) y el Observatorio Andalusí. ⁶

Antes de la llegada del mes de Ramadán, sería correcto poner en práctica una serie de ajustes en nuestra dieta para facilitar el ayuno, como comer más ligero durante los días previos o aquellos, que fumen y/o consuman bebidas energéticas deberían abstenerse de ellas o ir reduciendo progresivamente la cantidad. De esta manera, se podría evitar o reducir el riesgo de aparición de cefaleas intensas debido a la abstinencia.⁷

Durante el ayuno, la glucosa es utilizada para proporcionar la energía necesaria, una vez utilizada la glucosa disponible (glucosa sanguínea y reservas de glucógeno), la siguiente fuente de energía utilizada por el organismo es la grasa corporal, traduciéndose en una pérdida de peso. El principal problema de esa pérdida de peso, es la rápida recuperación de la misma, que se produce durante el mes siguiente⁷, por tanto, en el caso de querer mantener dicha pérdida, es necesario mantener una buena alimentación, junto con una correcta actividad física para prevenir este efecto rebote en el aumento de peso. La adecuada reposición de nutrientes hidrocarbonados, durante las horas de ingesta es fundamental, ya que previene la rotura de músculo para obtener proteína, aunque el estado metabólico relacionado con la pérdida de proteínas, no se activa durante el ayuno del Ramadán como han concluido varios estudios científicos.⁸

En resumen, podríamos decir que el uso de la grasa como fuente de energía en Ramadán, favorece la pérdida de peso, preserva la masa muscular y hasta puede disminuir los niveles de colesterol malo (LDL).8

Otro de los beneficios observados durante el ayuno, está relacionado con la activación neuroendocrina y la respuesta ligera al estrés celular, observándose un incremento en la producción de factores neurotróficos que contribuyen a la mejora del ánimo, al producirse un aumento de la disponibilidad cerebral de hormonas como la serotonina, los opioides endógenos y los endocannabinoides. ⁹ Por tanto, el ayuno podría resultar útil como un enfoque terapéutico adyuvante en pacientes con dolor crónico, aunque este efecto beneficioso en el humor y dolor observados, deben ser evaluados en un mayor número de estudios.⁹

También existe evidencia científica en relación al ayuno de los asmáticos, en los que se ha encontrado que el período de ayuno de Ramadán no supone un impacto negativo, e incluso podría aportar algún beneficio en la gravedad del asma, ya que se ha observado, la reducción de la concentración de reactantes de fase aguda (liberados en situaciones de inflamación) y las sibilancias( sonido silbante y chillón) de estos pacientes. ¹⁰

Cabe destacar que en el mundo existen aproximadamente 1,6 billones de musulmanes. ¹¹ A pesar de que la importancia de la religión para los musulmanes de todo el mundo varía significativamente, el ayuno del mes del Ramadán es dotado de una importancia muy alta entre los musulmanes. En un estudio multinacional realizado en 39 países y con más de 38.000 entrevistas personales (en 80 idiomas diferentes), se demostró que de los musulmanes del sudeste de Asia, el sur de Asia, el Oriente Medio y el Norte de África y África subsahariana, entre el 94% y el 99%, afirmaron que ayunaron en el mes de Ramadán.¹² Este ayuno se presenta en dichas personas con una alteración significativa en los hábitos dietéticos, al igual que otros hábitos como el tabaquismo, el ejercicio físico, y los patrones del sueño se pueden alterar ampliamente durante el Ramadán.

Aunque a primera vista, estos cambios en el estilo de vida pueden parecer bastante intimidantes, la aparición de enfermedades cardiovasculares ha mostrado muy pocos signos de escalada durante el mes de Ramadán ¹³. La única excepción es la aparición de trombosis de los senos venosos cerebrales, un tipo poco común de accidente cerebrovascular que se da entre los adultos y los niños pequeños, que aumentaron significativamente durante el mes de Ramadán. Como éste no es un tipo común de accidente cerebrovascular, el efecto del ayuno en su ocurrencia tiene que investigarse más a fondo.¹³

Los pacientes con cardiopatía isquémica estable, pueden realizar el ayuno de Ramadán sin anticipar eventos cardíacos adversos mayores ¹⁴, siempre y cuando consten con la autorización de su médico y se vean capacitados, mientras que aquellos con enfermedad inestable o sometidos a una revascularización reciente o en espera, deben abstenerse en gran medida, al igual que aquellos con enfermedades cardíacas agudas, infarto agudo de miocardio y angina de pecho inestable ¹⁴. A los pacientes con hipertensión arterial no controlada que requieren múltiples dosis de fármacos durante el día, debe desaconsejárseles el ayuno, al igual que a los pacientes con insuficiencia cardiaca congestiva grave, que requiere altas dosis de diuréticos, que también deberán abstenerse. ¹⁴

En relación a las enfermedades infecciosas y el Ramadán, se ha mostrado que los pacientes que sufren de enfermedades que aumentan el riesgo de desarrollar complicaciones infecciosas (por ejemplo, úlceras activas), no deben ayunar¹⁵. Sin embargo, el ayuno durante el Ramadán, podría no ser perjudicial para los pacientes que sufren de VIH estable, y enfermedades diarreicas. ¹⁵ En todos los casos, los médicos deben tener en cuenta el grado de compromiso del paciente con la religión ya que, refuerza la adherencia al tratamiento y el cumplimiento de las prescripciones médicas. 

En el caso de no existir restricción médica, el ayuno debería fomentarse en los pacientes que son musulmanes entusiastas de ayunar. Sin embargo, estos pacientes deben ser monitorizados e instruidos para reconocer los síntomas de advertencia relacionados con su padecimiento. 

Una pregunta muy frecuente que se hacen los musulmanes con la llegada del ramadán es sí este es perjudicial para las mujeres embarazadas, a pesar de estar exentas del ayuno este colectivo. Aunque la mayoría de estudios no han constatado efectos negativos en los resultados perinatales del ayuno realizado durante el ramadán, no existe evidencia que permita considerarlo una práctica segura durante el embarazo¹⁶. Se necesitan más estudios prospectivos, controlados y con muestras poblacionales grandes que evalúen los posibles efectos negativos del ayuno, tanto a corto como a largo plazo y teniendo en cuenta posibles factores de confusión, para en función de los resultados establecer un consejo adecuado para este grupo de población. ¹⁶ La mujer debe ser informada para poder tomar una decisión considerando cuidadosamente los posibles efectos negativos del ayuno del ramadán, entre los que se encuentran alteraciones metabólicas maternas como la hipoglucemia y la cetosis.¹⁶

En cuanto a los pacientes diabéticos, a pesar de estar exentos de ayunar durante el mes de Ramadán, se ha observado que un gran número de personas diabéticas, insisten en llevar a cabo este precepto religioso, de este modo se crean desafíos médicos para ellos y sus proveedores de atención de la salud. Por tanto, es importante que los pacientes con diabetes que desean ayunar ,sean conscientes de que pueden sufrir complicaciones importantes como bajadas del azúcar en sangre durante el tiempo de ayuno, así como en la segunda mitad del día (después del Iftar), junto con otras complicaciones como son la hiperglucemia, cetoacidosis (diabéticos tipo 1), deshidratación o trombosis.¹⁷

El diabético se abstiene de comer, especialmente hidratos de carbono, durante 12-18 horas(dependiendo de la latitud), por lo que no puede almacenar reservas de azúcares en el hígado, como recurso ante una hipoglucemia (bajada de azúcar). 
Los pacientes en tratamiento con insulina especialmente, e incluso con antidiabéticos orales, están en riesgo de caer en coma o convulsionar durante el ayuno. Por tanto, aquellos que opten por ayunar, es aconsejable que pregunten a sus médicos por las nuevas insulinas basales, que ofrecen una mayor duración, seguridad y eficacia ¹⁸ y es muy aconsejable realizarse un control médico exhaustivo 1 o 2 meses previos a la llegada del Ramadán¹⁹, así como un chequeo tras finalizar el mes, para prevenir riesgos derivados. También es importante tener en cuenta las siguientes recomendaciones:

Llevar siempre una pieza de fruta, caramelo u sobre de azúcar, y un botellín de agua.
 Evitar la exposición prolongada al sol, especialmente entre las 12 y 18 horas.
 Evitar la realización de esfuerzos físicos intensos, sobre todo en solitario. Usar ropa no ajustada y ligera. Repartir la comida diaria en varias veces durante el horario permitido. Evitar los alimentos dulces o hipercalóricos. Ante cualquier evento de su salud, controlarse la glucemia (azúcar en sangre) y acudir a su médico.

El ayuno de Ramadán, pese a ser una práctica habitual en miles de millones de personas de todo el mundo y llevar practicándose mucho tiempo, tanto en países de mayoría musulmana, como en los que los musulmanes constituyen una minoría, múltiples estudios revelan una falta de comunicación considerable, existente entre el paciente y el médico o farmacéutico en relación al uso de medicamentos durante el Ramadán. En este sentido, es importante, que los médicos y otros profesionales de la salud, inicien una comunicación con los pacientes musulmanes, teniendo en cuenta sus pretensiones, y esta debe ser lo suficientemente temprana como para identificar la mejor manera de ayudarlos durante su ayuno. ²⁰ 

En la población musulmana, no son pocos los deportistas de élite y amateurs, que año tras año se preguntan sobre el impacto del Ramadán sobre el rendimiento físico, particularmente en ejercicios de alta intensidad. Existen varios estudios al respecto y la mayoría coinciden en la presencia de un pequeño a moderado impacto negativo en el rendimiento, particularmente durante el período de ayuno. En el caso, de querer realizar este tipo de actividad, el periodo de tiempo óptimo para llevar a cabo una sesión de ejercicios de alta intensidad en Ramadán es por la noche, después de la ruptura del ayuno.²¹

Existe un sector de la población que es más propenso a sufrir alteraciones durante el mes de Ramadán, me refiero al formado por las personas de la tercera edad, ya que, en esta etapa del ciclo vital, se presenta un declive de todas aquellas estructuras que se habían desarrollado en las etapas anteriores, con lo que se dan cambios a nivel físico, cognitivo, emocional y social. Además, el ayuno de Ramadán afecta negativamente al equilibrio postural y a las capacidades atencionales de este sector, principalmente durante la segunda semana de ayuno y puede, por lo tanto, aumentar el riesgo de caída y el número de lesiones asociadas.²²Para recuperarse de estos trastornos posturales del equilibrio, son necesarias más de tres semanas ²², por lo que las personas ancianas deberán en la medida de lo posible evitar el ayuno, más aquellas que no sean independientes, no dispongan de una atención integral o  presenten enfermedades concomitantes.

Para concluir este artículo, me gustaría destacar que el mes de Ramadán puede significar una oportunidad para concentrarse en llevar una dieta balanceada y un estilo de vida saludable, por ello os animo a abandonar hábitos no saludables como el tabaco, ayudándoos de medicación, sin la necesidad de tener ningún riesgo sobreañadido²³. Toda persona que sufra alguna enfermedad sea aguda o crónica y tenga la intención de ayunar debe servirse de la opinión de un médico u otro especialista de la salud, y tal y como dicta la  religión islámica anteponer su propia salud a la práctica de este pilar de la fe.

Bibliografía

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4. Al-Bukhari S. Book 30, Hadith 32. Translates by Khan MM. Riyad: Darussalam; 1996

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LESIONES DEPORTIVAS POR SOBREUSO: ENFERMEDAD DE OSGOOD- SCHLATTER

Las lesiones deportivas por sobreuso se están convirtiendo en una entidad cada vez más común en la población pediátrica activa. La prevalencia de estas lesiones puede atribuirse a la combinación de un sistema músculo esquelético subdesarrollado, a una participación mayor en el deporte competitivo a una edad más temprana, así como a una mayor duración e intensidad del entrenamiento. Muchas de estas lesiones no son reconocidas ni tratadas correctamente, pudiendo tener consecuencias a largo plazo en los atletas jóvenes.

Un ejemplo de este tipo de lesión es la enfermedad de Osgood-Schlatter en la que centraré el presente artículo. Se trata de una condición en la que la inserción del tendón rotuliano en la tuberosidad tibial (parte frontal y superior de la tibia) se inflama, provocando el despegamiento del cartílago de crecimiento de la tibia. Este proceso que afecta a los adolescentes en el periodo de crecimiento, especialmente a aquellos entre los 10 y los 15 años, tiene una incidencia mayor en niños, aunque está aumentando en el sexo femenino. Son factores de riesgo de esta patología aquellos deportes que producen una sobrecarga repetitiva de la zona proximal de la tibia como consecuencia de saltos u otros tipos de ejercicios, antes de que se complete el crecimiento del área. Los deportes más frecuentemente relacionados con esta patología son el fútbol, baloncesto, voleibol, balonmano, equitación y la gimnasia.

También se piensa que las contracturas y la tirantez de los músculos del cuádriceps e isquiotibiales, así como un IMC elevado del paciente pueden influir negativamente en el desarrollo de esta patología.

La enfermedad de Osgood-Schlatter constituye un cuadro benigno y autolimitado en el que el dolor se manifiesta en la protuberancia anterior de la tibia y aumenta con el ejercicio, cediendo con el reposo. La sintomatología, en la mayoría de las ocasiones, desaparece cuando la tuberosidad tibial se fusiona, generalmente entre los 14 y los 16 años.

El diagnóstico se realiza a través de la exploración física en la que observaremos un hinchazón doloroso a la presión, en la tuberosidad tibial de una o ambas tibias, exactamente debajo de la rodilla. También puede encontrarse cierta movilidad lateral de la tuberosidad anterior de la tibia a la exploración.

Las radiografías así como otras pruebas de imagen como la ecografía y la resonancia magnética, no son necesarias para confirmar el diagnóstico, aunque demuestran el arrancamiento de la protuberancia anterior de la tibia y pueden servir de ayuda en el diagnóstico diferencial con otras entidades como son el síndrome de Sinding-Larsen-Johansson, la enfermedad de Hoffa, lo tumores del tejido blando o hueso, la avulsión o ruptura del tendón patelar, la condromalacia patelar, la tendinitis patelar, la apofisitis infecciosa, los centros de osificación accesorios, las osteomielitis de la tibia proximal o la fractura de la tuberosidad anterior de la tibia.

 

Izquierda: Radiografía lateral de la rodilla. Se ve nítidamente el arrancamiento de la apófisis de la protuberancia tibial. Derecha: diferentes imágenes ecográficas longitudinales que muestran la irregularidad apofisaria con arrancamiento de la tuberosidad tibial en estadios iniciales y fragmentación en estadios tardíos. E: epífisis; M: metáfisis; Asterisco: arrancamiento óseo; Punta de flecha: superficie tibial; Flecha larga: tendón rotuliano.

El objetivo primario en el tratamiento de esta enfermedad es la reducción del dolor y la inflamación sobre la tuberosidad tibial. Tradicionalmente, su tratamiento incluía la restricción total del deporte durante varios meses. Sin embargo, las últimas recomendaciones son más tolerantes y adaptan toda la restricción de esta práctica al nivel de dolor experimentado por el paciente. Los entrenadores deben prevenir la aparición de esta enfermedad en sus jugadores, mediante la realización de estiramientos musculares tanto de los isquiotibiales como del cuádriceps después de haber llevado a cabo la actividad deportiva. En aquellos deportistas no dados a estirar después de los entrenamientos, es importante instaurarlos en fases precoces de la enfermedad en el caso de que aparezcan síntomas.

Existen numerosos estudios científicos que han demostrado la eficacia de la fisioterapia, la crioterapia y la acupuntura en la mejora de esta patología, al disminuir la tensión que genera la musculatura extensora de la rodilla sobre la tuberosidad tibial. También hay estudios que sugieren la eficacia de la reducción de los síntomas en la inyección de una solución de dextrosa / lidocaína (proloterapia), siendo segura y bien tolerada y disminuyendo el tiempo de recuperación del paciente. No obstante, las infiltraciones con corticoides están contraindicadas por favorecer la fragilidad del tendón rotuliano.

También existe un estudio que ha demostrado la eficacia de la terapia con ondas de choque, en atletas adolescentes con enfermedad de Osgood-Schlatter recalcitrante.

Muchas veces, el exceso de confianza en el carácter benigno y transitorio de esta entidad lleva a los médicos a no pautar de manera correcta las recomendaciones al paciente, esto sumado a la ineficacia del tratamiento conservador en algunos pacientes, hacen que la enfermedad cronifique, siendo necesario el tratamiento quirúrgico.

La cirugía tiene la ventaja principal de ofrecer una recuperación más rápida, además de evitar posibles daños mayores al tendón rotuliano. Las técnicas utilizadas en el tratamiento han sido variables pero se han observado buenos resultados en la mayoría de ellas.