Esta entrada tiene como objetivo analizar el artículo ¨ How
we manage immune thrombocytopenia in the elderly¨, texto que lleva a cabo un
análisis completo de la púrpura trombocitopénica inmune en adultos y la
tercera edad, mediante el planteamiento de su posible manejo mediante
tratamientos, tanto de primera como de segunda línea, comparándolos con otros
grupos de menor edad, y verificando mediante rigurosa evidencia científica, las
causas por las que estos tratamientos están más o menos recomendados, así como
en qué períodos o circunstancias se desaconsejan las diferentes opciones
terapéuticas expuestas, por ser ineficaces, presentar efectos secundarios u
otras circunstancias.
La púrpura
trombocitopénica inmune (PTI) se define como un trastorno autoinmune, ya que, en un 60% de los casos la causa de la
trombocitopenia es de origen autoinmunitario, pues los propios anticuerpos
actúan en contra de las proteínas de la membrana de las
plaquetas.
Esta enfermedad se
caracteriza por un recuento de plaquetas aislado menor a 100.000/ mm3, en ausencia de cualquier
causa o trastorno subyacente desencadenante de la trombocitopenia.
Según la
mayoría de las pautas, la identificación de esta entidad se lleva a cabo
mediante un diagnóstico por exclusión, es decir, una vez realizada la historia
clínica, el examen físico, la analítica completa, el examen de frotis de
sangre periférica y descartada cualquier otra patología. En cuanto al examen de
médula ósea existe cierta controversia puesto que aunque en general no se lleva
a cabo, algunas sociedades sugieren su realización en pacientes mayores
de 60 años.
No existe
una recomendación específica para el diagnóstico de PTI en pacientes de edad
avanzada, pero la PTI inducida por fármacos, causada por anticuerpos
dependientes de fármacos que se unen a las plaquetas, debe considerarse
particularmente en adultos mayores que frecuentemente toman polimedicación.
Normalmente se necesitan cinco a siete días de exposición a fármacos para
producir sensibilización, por lo que la exposición a fármacos en las semanas
que preceden a la aparición de trombocitopenia debe ser cuidadosamente
examinada.
Para tratar
la PTI debemos tener en cuenta el recuento de plaquetas, aunque sabemos que no constituye
un marcador sustituto preciso, para el riesgo de hemorragia. El sangrado intracraneal,
ocurre predominantemente en pacientes con un recuento de plaquetas <20-30000/
mm3. Por lo tanto, la mayoría
de las pautas para la PTI en adultos sugieren que el tratamiento debe
considerarse cuando el recuento de plaquetas es <30000 /mm3 y / o con manifestaciones hemorrágicas. En
consonancia con estas recomendaciones, un reciente análisis retrospectivo de
una población de pacientes con PTI más antiguos confirmó que el sangrado severo
se produjo principalmente en pacientes con un recuento plaquetario <20000/
mm3 por lo que se iniciaría tratamiento en este límite
preferentemente.
El tratamiento de primera línea para la PTI se basa en los corticosteroides. Los corticosteroides son tan eficaces en los adultos mayores como en los pacientes más jóvenes, pero sus efectos secundarios son a menudo subestimados en el establecimiento de PTI. Por lo tanto, para limitar los riesgos de eventos adversos severos asociados con la administración prolongada de esteroides, se recomienda altamente un esteroide corto (4 semanas). Además, los corticosteroides no modifican la historia natural de la PTI y parámetros como la presión sanguínea y la glucemia deben ser monitorizadas cuidadosamente, así como comunicar a los pacientes que limiten la ingesta de sal en las comidas y debemos estar al tanto de los posibles riesgos de infección. La administración de dexametasona a 40 mg / día durante 4 días, proporciona una respuesta rápida y sostenida en más del 50% de los casos de PTI diagnosticados. La respuesta a la inmunoglobulina intravenosa (IV) combinada con un curso corto de corticosteroides ha demostrado ser más rápida, más frecuente y más prolongada que la observada con corticosteroides aislados. Sin embargo, la IV es un tratamiento costoso que sólo conduce a una respuesta transitoria y podría estar asociado con efectos secundarios potencialmente graves, como fiebre, reacción sistémica inmediata, meningitis aséptica y reacción hemolítica. Las principales preocupaciones con la IV en adultos mayores son el riesgo de trombosis, sobrecarga de fluidos con edema pulmonar e insuficiencia renal aguda. Por ello, nos reservamos el uso de IV, en combinación de un curso corto de corticosteroides para prolongar la respuesta plaquetaria, y de transfusiones plaquetarias, en casos de emergencias, esta situación podrían conducir al cese de la hemorragia sin efectos graves .
En caso de
fracaso de la estrategia combinada anterior, ocasionalmente se ha utilizado una
dosis alta de agonistas de receptor de trombopoyetina (TPO-RAs) como terapia de
rescate, aunque no se haya descrito este tratamiento previamente.
En los
adultos mayores la PTI recae en la mayoría de los pacientes cuando los
corticosteroides se detienen. El sangrado y la infección contribuyen igualmente
a la mortalidad en pacientes con PTI crónica. Por lo tanto, el objetivo del
tratamiento para PTI persistente y crónica es mantener una placa
"segura" para evitar el riesgo de hemorragia grave y limitar la
toxicidad de los fármacos. Hasta la fecha, carecemos de consenso sobre el mejor
tratamiento de segunda línea para PTI de adultos, e incluso menos para
pacientes de edad avanzada. Varios estudios, han informado sobre la eficacia de
la dapsona en PTI, con una tasa de respuesta de 40-60%, sin embargo, ningún
estudio se ha centrado específicamente en los adultos mayores, aunque el patrón
de respuesta parece similar en pacientes ancianos y jóvenes. La dapsona no debe
considerarse en pacientes que requieren un aumento rápido del recuento de
plaquetas, como en una situación de emergencia. La probabilidad de respuesta es
mucho menor en los pacientes esplenectomizados. En caso de respuesta, la
interrupción del tratamiento se asocia con un alto riesgo de recaída. Otro
posible tratamiento es el Danazol, que ha sido reconocido por mucho tiempo como
un buen tratamiento alternativo de segunda línea. Curiosamente, varios estudios
informaron que la respuesta al danazol podría ser aún mejor en los adultos
mayores, particularmente en las mujeres, tal vez porque el nivel de estrógenos
es bajo en los pacientes de más edad. El tiempo de respuesta se puede retrasar.
De hecho, algunos autores recomiendan al menos 6 meses de tratamiento continuo
de dosis completa antes de considerar un fracaso del tratamiento Aunque el
perfil de seguridad del danazol parece ser bueno en los estudios publicados,
los efectos androgénicos del fármaco cuando se administran a dosis completa
(400-600 mg / día) pueden ser un problema entre las mujeres, y algunos eventos
adversos, como la toxicidad hepática, el mayor riesgo de trombosis venosa y el
riesgo de desarrollo acelerado de cáncer prostático en varones mayores. A pesar
de la falta de recomendaciones, el antígeno prostático específico (PSA) debe
ser probablemente monitoreado antes y durante el tratamiento. El tratamiento
con Danazol debe interrumpirse con un aumento del nivel de PSA se eleve y se
deben realizar más investigaciones urológicas.
El
Rituximab en la PTI conduce a una tasa de respuesta inicial global de entre el
60% y el 30-40% después de 2 años de seguimiento. Se ha informado de que la
edad más joven se asoció con una mejor respuesta. Un metaanálisis de estudios
de pacientes no esplenectomizados que recibieron rituximab confirmó que una
edad más joven era el factor predictivo de respuesta más relevante en el
análisis multivariado. Rituximab puede estar asociado con una mejor respuesta en
las primeras etapas de la enfermedad Algunos estudios informaron que la
respuesta podría ser mejor en mujeres, pero se han reportado resultados
contradictorios.
En resumen,
ninguno de los predictores de respuesta de rituximab (incluyendo la edad) tiene
suficiente impacto en la práctica clínica para la toma de decisiones sobre una
base individual. Una de las principales limitaciones del rituximab es una
modesta tasa de respuesta a largo plazo, con sólo un 20% de respuesta sostenida
en adultos después de 5 años de seguimiento. Rituximab podría ser usado fuera de la
etiqueta como un agente de ahorro de esteroides, ya que puede permitir meses o
años de remisión de la enfermedad. Sin embargo, desafortunadamente, la
combinación de rituximab y dexametasona está asociada con el riesgo de
hipogammaglobulinemia secundaria, que podría ser perjudicial, especialmente
para los pacientes de más edad, así como el incremento del riesgo de infección
por lo que se necesita un mayor número de estudios para sostener esta teoría.
En cuanto a
la esplenectomía, las recomendaciones internacionales, dictan que debe
aplazarse hasta la fase crónica de la enfermedad (12 Meses), a menos que las
terapias de segunda línea anteriores fallen o se produzcan reacciones adversas
a otro tratamiento. Como se observó en pacientes jóvenes, en los pacientes de
mayor edad, los procedimientos laparoscópicos deben ser preferidos a la
laparotomía abierta para reducir el riesgo de complicaciones postoperatorias. La
esplenectomía se puede realizar en pacientes muy viejos, siempre que no tengan
comorbilidades. Las medidas para prevenir el riesgo de infecciones
post-esplenectomía y trombosis son importantes para los pacientes de mayor
edad, incluso después de un largo tiempo después de la cirugía (es decir, la
heparina profiláctica de bajo peso molecular en caso de inmovilización, la
inmunización anual contra la gripe, la inmunización neumocócica, o los
antibióticos inmediatos en caso de fiebre). La mayoría de los estudios sugieren
que la respuesta a la esplenectomía es mejor en pacientes más jóvenes.
Tras el
análisis del texto obtengo las siguientes conclusiones:
La PTI en
pacientes mayores es una situación médica cada vez más complicada, debido al
aumento de la esperanza de vida, el incremento de los fármacos y la necesidad
de abordad esta enfermedad de una forma más eficaz. Los tratamientos de primera
línea parecen estar más estandarizados que los de segunda línea. Los esteroides
y la inmunoglobulina intravenosa (IV) siguen siendo los tratamientos de primera
línea en pacientes ancianos, pero se debe evitar el tratamiento prolongado con
esteroides y el tratamiento con Ig IV, ya que pueden conducir a la
insuficiencia renal. La esplenectomía es menos efectiva que en pacientes
jóvenes y aumenta el riesgo de trombosis. Las comorbilidades severas también
pueden contraindicar la cirugía. Por lo tanto, frecuentemente se prefieren
otros tratamientos de segunda línea. El danazol y la dapsona, pueden ser una
opción para la forma PTI menos severa. El Rituximab es una buena opción excepto
en pacientes con antecedentes de infección o con hipogammaglobulinemia. Los
agonistas de la trombopoyetina son atractivos, especialmente para los pacientes
con comorbilidades graves o con esperanza de vida limitada, ya que han
demostrado, una clara seguridad a corto y mediano plazo pero el riesgo de
trombosis es una preocupación.
Aun
encontramos numerosas incógnitas, como los posibles tratamientos de rescate en
pacientes en los que el tratamiento de emergencia fracasa, por lo que
necesitamos un mayor número de estudios orientados a ello. En todos los casos,
observamos que el tratamiento individualizado y orientado a las características
y comorbilidades que presenta nuestro paciente, es un factor fundamental que
predice el éxito de la terapia. El riesgo aumentado de sangrado,
comorbilidades, posible presencia de deterioro del rendimiento cognitivo o mala
esperanza de vida y, a veces, tolerancia reducida a la terapia, puede afectar
la estrategia terapéutica, que difiere de las pautas para los pacientes más
jóvenes.
Los
algoritmos para el tratamiento de esta enfermedad difieren bastante entre
sociedades y una misma sociedad puede modificarlo en cuestión de años.
Independientemente del algoritmo por el
que nos decantemos, debemos seguir rigurosamente las recomendaciones generales
como son el ingreso hospitalario del paciente, evitar inyectables
intramusculares y punciones vasculares en vasos de difícil compresión, contraindicar
del empleo de ácido acetil salicílico o sus derivados, administrar sólo en caso
de ser estrictamente necesario otros fármacos que puedan alterar la agregación
plaquetar (antihistamínicos, antiinflamatorios no esteroideos), escolarización
normal si tiene un recuento estable superior a 20.000 plaquetas/mm3 y restricción del deporte en función de la
clínica y riesgo traumático, evitando deportes de contacto hasta la resolución
de la enfermedad.
Bibliografía.
How we manage immune thrombocytopenia in the elderly. Matthieu Mahévas,
Marc Michel and Bertrand Godeau.
Service de Médecine
Interne, Centre de référence des cytopénies auto-immunes de l’adulte, Hôpital Henri
Mondor, Assistance Publi- que-Hôpitaux de Paris, Université Paris Est Créteil,
Créteil, France.
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